عفونت های دستگاه ادراری تناسلی
عفونت های دستگاه ادراری – تناسلی
- Urogenital yract infection (UGTI(
- Urinary tract infections (UTI)
- Un complicated UTI-UUTI
- Complicated UTI-CUTI
انواع عفونت ادراری با توجه به علل و زمینه عفونت زائی
عفونت مثانه: Cystitis à bladder infection
شایع ترین علت میکروبی اشتریشیاکلی (EColi)
علل میکروبی کمتر شایع به کلبسیلا پنمونی klebseilla pneumonia
- Enterobacter species (aerogenes)
- Proteus- mirabilis
- Salmonelta entericatyphi در موارد نادر
یا سایر سالمونلاهائی که در خون به حالت باکتریمی بوده اند.
- عفونت های ادراری به دنبال جراحی روی دستگاه و سوندگذاری
- علل شایع (VRE) Enterococcus feacalis
- Vancomycin resistant enterococci
- Vancomycin sensitive enterococci (VSE) و یا
چنانچه پس از رشد باکتری هاله اطراف سفتازیدیم کلاولونات حتی 5 میلی متر بیشتر از هاله اطراف سفاتازیدیم بود، باکتری را تولید کنند CESBZ, Extended spectrum Bet lactamase تلقی نمائید.
در این صورت روز دوم آنتی بیوگرام، یا همان روز اول روی یک پلیت حاوی مولدهیتون آگار دیسک های زیر بگذارید.
- Imipereme
- Ami Kaciu
- Doxy cycline
- Cefepiem
لازم به ذکر است که برای همه این داروها باید نسخه بیمار شارژ شود.
اگر باکتری نسبت به این داروها نیز مقاوم بود، نهایتاً برای meropeneme با استفاده از روش کمی یا MIC نواری E-test چک کنید.
در نهایت از دیسک های Teigecycline / Tazocin , eftaroline استفاده کنند.
Staph Aureus Coag (+) Sensitive To Methicillin MSSA
و در عفونت های بیمارستانی
Methicillin Resistant Staph Aureus
عفونت های ادراری با استافیلوکوک ها در بیمارانی که سنگ قلیائی در کلیه دارند، بیشتر شایع است و همچنین
Staphepidermidis methicillin resistant (MRSE)
در بیمارانی که شانت یا لوله گذاری در دستگاه ادراری داشته باشد، شایع تر است. چون این باکتری با تولید پلی ساکاریدهائی بر روی خود و در داخل و یا روی لولهها ایجاد لایه زنده میکروبی (بیوفیلم) می کند.
این بیوفیلم اجازه دسترسی آنتی بیوتیکها را به محل وجود میکروب نمی دهد و خود به خود سبب مقاومت میکروبی می شود.
همچنین استاف آرئوس به دلیل اینکه می تواند اوره موجود در ادرار را به کمک آنزیم اورهآز بشکند و تولید آمونیا (قلیائی PH)کند، زمینه را برای عفونت سازی آماده می کند.
به صورت کلی باکتریهائی که آنزیم اورهآز دارند، با قلیائی کردن ادرار سبب تولید سنگهای قلیائی می شوند. این باکتریها در درون این سنگها لانه گزینی می کنند و زمانی که سنگ خرد می شود، یا شکسته می شود باکتریها می توانند دوباره یک عفونت ادراری را ایجاد کنند. این یک واکنش دو طرفه است.
در عفونت های بیمارستانی که معمولاً باکتریایی چند مقاومتی Multidrug resistant عامل عفونت می شوند، باکتریهائی مانند:
- Poeudomonas aeroginosa
- Poeudomonas flourecence
- Stenotrophomonas maltophilia
و از گروه آسینتوباکترها Acinetobacter boumanii عوامل عفونی کننده دستگاه ادراری هستند. البته هر عامل باکتریائی قارچی (کاندیدا آلبیکانس) و حتی ویروسهای مانند ویروس سیتومگال cytomegalo.virus (MV) و ویروس ب.ک BK.virus ، در بیماران پیوند کلیه متداول است.
و از گروه کورینه باکترها :
corynebacterium jikium / corynebacterium urealyticum
و در موارد کمتر Beta hemolytic streptococci
مانند: در خانمهای حامله Strep –agalactia – Group B- Streptococci
و در کودکان به ندرت سایر استرپتوکوک ها عامل عفونت هستند.
لیستدیا مونو سیتوژنز که یک باکتری سرمادوست است نیز گاهاً در عفونت ادراری گزارش شده است.
در عین حال همانگونه که قبلاً گفته شد شایعترین علت عفونت ادراری- اشبریشیاکلی Ecoli و بعد از آن کلیسیلا پنمونی ، و برخی از انتروباکتریالها هستند و بسته به شرایط و سطح ایمنی بیمار – باکتریهای دیگر نیز می توانند مولّد عفونت ادراری باشند.
سایر علت های ایجاد عفونت ادراری
UTI-due to prostatic hyperplasia – بزرگ شدن پروستات
بزرگ شدن پروستات می تواند سبب ماندگاری stasis ادرار در مثانه شود و زمینه را برای عفونت مثانه فراهم کند. و گاهی عفونت خود پروستات با باکتری EColi می تواند در ایجاد عفونت مثانه دخیل شود.
عفونت ادراری در بیماری های مزمن کلیوی
UTI in chronic kidney diseanse (CKD)
UTI- post kidney transplant
عفونت ادراری به دنبال پیوند کلیه
عفونت ادراری در کودکانی که با ناهنجاریهای ساختمانی دستگاه ادراری به دنیا می آیند Vesiourethral reflux (VCUJ) هستند. در این کودکان به علت عدم تخلیه کامل مثانه و کاهش قدرت پریستالیس میزنای ادرار به کلیه پس می زند و اینها برای مدتهای طولانی دچار عارضه عفونی می شوند. تا اینکه با جراحی و یا بالا رفتن سن این عارضه کم شود.
جالب است بدانید باکتریهای گرام منفی مانند Ecoli , Klebseilla و سایر، وقتی در اثر آنتی بیوتیک می میرند یا به هر علتی دیواره سلولی آنها پاره می شود، LipidA دیواره آنها آزاد می شود. LipidA ذات عفونی و سمّی باکتریهای گرام منفی باسیل است (Toxicmiety) که می تواند بر میزنای اثر فلج کننده و شل شدن اعمال کند و در نتیجه عمل Peristalis میزنای به هم بخورد و عفونت به طرف کلیه های برود. و در نتیجه پیلونفریت یا التهاب و عفونت در کلیه ها پیدا شود. در این حالت بیمار به جز علائم مجرا (urethral syndrome) مانند درد هنگام ادرار کردن و سوزش در زمان ادرار کردن و درد در ناحیه زیر ناف ، درد در پهلوها (f Lank) هم دارند که همراه با تب و لرز می باشد. بنابراین وقتی عفونت به کلیه برسد و پیلونفریت ایجاد شود، حتی در افراد سالخورده میتواند باکتری وارد خون شده و اصطلاحاً urosepsis ایجاد نماید.
که urosepsis در افراد سالخورده گاهاً سبب عفونت چند ارگانی multiorgan system شود که میتواند منجر به مرگ شود. بنابراین تشخیص زود هنگام عفونت ادراری و استفاده از آنتی بیوتیک مناسب و بر اساس قانونمندی Antibiatic steward ship می تواند از ناتوانیها و مرگ جلوگیری نماید.
عفونت های ادراری پیچیده (CUTI) Complicated UTI
بیشتر در کسانی که جراحی های پیچیده در دستگاه ادراری – تناسلی آنها انجام می شود و یا کسانی که آسیب نخاعی دارند و توان نگاه داشت و یا دفع به موقع ادرار را ندارند بروز می کند. این عفونت ها و معمولاً با میکروبهای مقاوم شده به دارو، عارض می شود.
و درمان آنها مشکل و گاهی تا سالها درگیر عفونت هستند.
در نهایت اینکه عفونت ادراری از شایعترین عفونت در جوامع بشری است و تقریباً نصف جمعیت جهان و به خصوص 90% از بانوان یک یا چند بار به این عفونت مبتلا می شوند.
مناسب ترین راه تشخیص عفونت ادراری کشت دادن ادرار است. هر گاه در کشت ادراری که به اندازه یک صدم سی سی 01/0 یا 10 لاند ادرار را کشت دهیم و بر روی محیطی بیش از هزار کلنی – خالص و از یک نوع رشد کند، ، این همراه با یک ادراری که دارای تعداد قابل توجه از سلولهای چرکی است 10-8 یا بیشتر و همچنین آزمایش لوکوسیت استراز و تا حدودی نیترات مثبت می تواند نشانگان خوبی برای عفونت ادراری باشد.
توجه داشته باشید کشت ادرار مدیکال معمولاً از یک نوع باکتری است و تعداد بیش از هزار کلنی رشد می کند. و چون 01/0 سی سی ادرار برداشته شده، تعداد تقریبی کلنی ها در یک سی سی 1000×100
البته در شرایطی ممکن است در ادرار به تعداد قابل توجه باکتری دیده شود ولی بیمار علائم عفونی شدن را ندارد که به این اصطلاحاً (ASB) Asymptomatic bacteriuria گفته می شود.
این نکته در خانمهای باردار و کسانی که دارای ضعف ایمنی هستند یا در مراحل خطرناک بیماری دیابت هستند باید مهم تلقّی شود و با کشت های مجدد اگر باکتری اوری همچنان پابرجا ولی بدون علامت بود، حسب نظر پزشک معالج درمان صورت گیرد.
در مواردی مانند سوزاک مجرای ادرار یا عفونت گردن رحم Cervisitis و یا واژینیت عفونی یا سِل دستگاه ادراری تعداد قابل توجهی از سلولهای چرکی التهابی در ادرار دیده می شوند، ولی کشت آنها منفی است.
در این گونه موارد با آزمایشات مختلف و بر اساس شواهد Evidence base باید علت وجود چرک در ادرار بدون باکتری آوری را مشخص کرد.
سِل دستگاه ادراری که urinary tract tuberculosis به دنبال سِل ارزنی عارض میشود.
سوزاک که در آقایان Gonococcal urethritis علائم آن در مجرای خروج ادرار ، سوزش بعد از دفع ادرار، مشکل در ادرار کردن و وجود چرک در مجرا از علائم سوزاک است. در بانوان گردن رحم ممکن است با باکتری سوزاک درگیر شود، ولی علائم واضحی نداشته باشد. 111111111
یک اصطلاحی از گذشته در ذهن داشتم، که هر گاه سه روز پشت هم آزمایش ادرار ساده به تعداد قابل توجه سلولهای چرکی التهابی نشان داد و کشت منفی بود باید به عفونت سِل ادراری مشکوک شد.
یا در جوانان که فعالیت های جنسی چند گزینه ای multiplepartner دارند، اینها بیشتر اوقات با نایسر یا گونه ره آ (Gono cocci) دچار سوزاک می شوند که اخیراً سن آن به 14 سال و تا 40 سال یا بیشتر نیز کشیده شده است. اینها در آزمایش ادرار ساده تعداد زیادی سلول چرکی دارند ولی کشت منفی هستند.
که در این صورت باید از ترشحات مجرای تناسلی نمونه برداربی مناسب شود و روی محیطهای مغذّی و خاص کشت داده شود تا بتوان ارگانیسم مولد عفونت سوزاک (G.C) را تشخیص داد.
البته همزمان در چنین افرادی آلودگی با کلامیدیا تراکوماتیس Chlamydia Trachomatis و mycoplasma و ureaplasma نیز ایجاد عفونت همزمان می کنند.
که می توانند نشانگان سوزش ادراری غیر خاص (nonspecific urethritis) کنند.
در ادرار ساده آنها تعدادی گلبول سفید (puscell) دیده می شود ولی این باکتریها بر روی محیط های متداول رشد نمی کنند.
اخیراً بیماری 23 ساله داشتم که به دنبال عفونت سوزاک با انگل تریکوموناس واژینالیس آلوده شده بود.
کشت های متعدد داده شده بود. در آزمایشگاه ما با گرفتن یک تهیه مرطوب Wet prep و گرم کردن لام تعداد زیاد تروف تریکوموناس واژینالیس مشاهده شد که درمان بر علیه آن شروع شد و بیمار پس از دو هفته بهبود یافت.
در مورد عفونت سوزاک گونوکوکی تهیه اسمیر از ترشحات مجرا بسیار با اهمیت است. سواب استریل را تا نیم سانتی متر داخل مجرا فرو ببرید کمی صبر کنید 30 ثانیه و سپس با چرخش سواب را خارج کنید، بلافاصله روی محیط شکلات آگار یا محیط تایرمارتین ببرید و در انگوباتور در ظرف شمع بگذارید. از همان سواب و یا سواب دیگر اسمیر تهیه کنید
و رنگ آمیزی گرام انجام دهید. اگر در زیر میکروسکوپ با بزرگ نمائی 100×10 عدسی – روغن در درون یا بیرون (inter-extracellular) سلولهای چرکی باکتریهای شبیه به کلیه ، گرام منفی دوتائی مشاهده کردید، بلافاصله به شرح زیر گزارش کنید.
Gram – stained smear of urethral discharge revealed – Gram – Negative deplococci extra- intracellular presumptively Gonococci
و گزارش کنید اگر چنین پدیده ای را واضحاً مشاهده کردید، گاهاً نیاز به زمان برای رشد باکتری نیست و بلافاصله با پزشک درمانگر تماس بگیرید تا درمان را فوراً آغاز کند.
کشت ادرار از کیسه های فولی کاتتر و ازکیسه های متصل به نوزادان ارزش تشخیصی ندارد و در چنین مواردی آسپیراسیون از مثانه می تواند عامل عفونی احتمالی را شناسایی کند.
انتخاب دیسک آنتی بیوگرام برای باکتریهای متداول که ایجاد عفونت ادراری می کنند.
- از گروه انتروباکتریاسه ها به خصوص Klebseilla , ECOLI ,proteus و سایر انتروباکتریاسه ها، که در اصطلاح کلی می توانیم آنها را Enterobacteriale گزارش کنیم.
- Ampicillin
- Cephalexin or cefazolin
- Gentamicin or Tobramycin
- Co-Trimoxazole (SXT)
- Ciprofloxacin or levofloxacin برای بزرگسالان
- Nalcidixicacid در کودکان و تا زیر 12 سال
- Nitrofurantoin
چون شانس عفونت ادراری در out patient و in patient با باکتریهای مقاوم افزایش یافته است برای جستجو باکتریهای تولید کننده بتالاکتامازهای وسیع الطیف ESBL از دو دیسک
Ceftazidine+ ceftazidim clavulanate
و یا Cefotaxime+ cefotaxime clavulanate
روی یک محیط دیگر استفاده کنید.
چنانچه هاله اطراف سفتازیدیم کلاولونات یا سفوتاکسیم کلاولونات حتی پنج میلی متر بیشتر از سفتازیدیم به تنهائی بود، آن باکتری را تولید کننده بتالاکتاماز وسیعالطیف تلقی میکنیم و مینویسیم ESBL-producer .
امروزه بیشتر باکتریهای مقاوم به چند آنتی بیوتیک Multidrug resistant هستند یا (MDR). این باکتریها با تولید بتالاکتامازهای وسیعالطیف به اکثر بتالاکتام آنتی بیوتیک ها مقاوم میشوند. برخی با تولید کارباپنماز Carbapenemase نسبت به داروهائی مانند ایمی پنم، مروپنم، و ارتاپنم مقاوم می شوند. برخی از میکروبها با ایجاد آنزیمهای ساختار آنتی بیوتیک را تغییر داده و آنها را غیر فعال می کنند Enzyme inactivation.
برخی از باکتریها اجازه ورود دارو به داخل بدنه خود را نمی دهند Noentrance و برخی نیز با بیرون ریختن یا efflux (قی کردن) دارو – در مقابل آنتی بیوتیک مقاوم می شوند.
اگر در روز اول به هفت آنتی بیوتیک متداول باکتری مقاومت نشان داد، روز بعد از دیسک های
- Piperacillin tazobactam
- Imipeneme
- Amikacin
- Doxycycline یا Teigecyclin
(Etest یا MIC – Meropeneme استفاده شود.
استفاده از polymixin B به علت نزدیک بودن دوز سمی با دوز درمانی کمتر مرسوم است.
اگر در نهایتاً از این روش کار نتیجه ای حاصل نشد و به همه داروها مقاومت نشان داد، از دیسک یا نوار Etest :
- Ceftozolane Tazobactam
- Ceftazidime avibactam
- Imiperem cilistatin
استفاده نمائید. البته این قسمت کار بهتر است به عهده آزمایشگاه های مرجع باشد.
در نهایت برای تعیین حساسیت باید از روشهای ملکولار مانند تقسیم فونیکس و Vitek که روشهای مولکولی است برای تعیین حساسیت میکروبی استفاده نمود.
در صورتی که ارگانیسم جدا شده از دسته غیر تخمیریها بود، مانند پسودوموناس اثردژنوزا – روز اول یا پلیت اول از دیسک های :
- Ceftizoxime
- Ceftriaxone
- Ciprofloxacin
- Imipenem
- Amikacin or gentamycin
- Teigecycline
- furadantion
استفاده شود.
در صورتی که به این دسته از داروها نیز مقاوم بودند از :
- Ceftaroline
- Ceftazolane tazobactam
- Ceftazidime avibactam
استفاده شود. البته به نظر نمی رسد که این دسته از داروها در فارماکوپه (انبار داروئی) ما وجود داشته باشد و دیسک های آنها نیز محتملاً وارد نمی شود.
و در نهایت اگر پاسخ به آنتی بیوگرام داده نشد، از روشهای مولکولی Vitek و یا روش های MIC به خصوص برای مرو پنم و سایرین استفاده شود.
در صورتی که باکتری جدا شده از ادرار از گونه های استافیلوکوک ها به خصوص استافآرئوس بود:
- Nitrofurantoin
- Co-Trimoxazle
- Gemtamycin
- Linezolid
- Co-Amoxiclave
- Cefoxitin
استفاده شود. سفوکسی تین یک دیسک تشخیصی است و می تواند تعیین کند که ارگانیسم جدا شده در ادرار MRSA و یا MSSA می باشد.
بدین صورت که اگر هاله اطراف دیسک سفوکسی تین 25 میلی متر یا بیشتر بود استافیلوکوک را حساس به متی سیلین MSSA و اگر هاله ممانعت از رشد کمتر از 25 بود استافیلوکوک را MRSA تلقی نمائید.
در صورتی که عفونت ادراری به وسیله انتروکوک های مقاوم یا غیر مقاوم به وانکومایسین عارض شده باشد برای آنتی بیوگرام از :
- Linezolid or tidozolid
- Vancomycin
- Ampicillin
- Nitrofurantoin
- Doxycycline or teigecycline
- Cipro or levofloxacin اختیاری
- High level gentamicin (200mg)
استفاده نمائید. برای انتروکوک ها اصولاً نیاز به استفاده از سفالوسپورین ها، کوتریمکسازول ، اریترومایسین و ... نیست، چون در آزمایشگاه این ها حساس نشان می دهند ولی در بدن بر روی این باکتری اثر بالینی ندارند.
در صورتی که عفونت دستگاه ادراری به وسیله استرپ بتاها ایجاد شده باشد، برای آنتی بیوگرام بر روی محیط Blood agar از دیسک های :
- Penicillin or ampicillin
- Cefazolin or cefalexin
- Linezolid
- Furadantoin
- Co-trimoxazole (option) for Group B- resistant to co-trimazole
- Ciprofloxacin
- Doxycycline
کفایت می کند.
سایر استرپتوکوک ها و گاهاً کورینه باکتریومها اگر جدا شدند از ادرار از همان الگوی بالا استفاده نمائید.
دیسک های آنتی بیوگرام برای باکتریهای بیماری زای روده ای مانند شیگلاها، سالمونلاما ،ای کلی پاتوژن ویرسیتا – انتروکولی تیکا
- Ampicillin
- Nalidixicacid
- Co-Trimoxazole
- Gentamicin
- Cefexiem (Option)
در پایان اینکه هر گونه پرسشی در تشخیص و یا آنتی بیوگرام داشته باشید، می توانید با شماره 09171115138 و یا 09177937911 دکتر برات عبودی تماس حاصل فرمائید.
«با سپاس از حوصله و دقت شما»
Karlhog گفته :
??? ???? ?? ????? ?????? ??? ????? ???????? ??????? ??? ???? ? ?? ??? ????? ?? ??????? ??????? ? ??? ?? ??? https://visitmurmansk.info/en/we-invite-everyone-to-the-emitt-in-istanbul/ ?? ???? ?? ??.
MercedessmeaT گفته :
casinostars:20 ?????????? ???????? ??? ???????? ???????? ? ??????? ???????? viking resa. ??? ?????? ?? ??????? ?????????? ????? ??? ?????? ?????????, ?? ? ??????-?????? ????? ???? ?????? ??????? ?????????????.https://thehealthypet.com/hello-world/
AngelaSaw گفته :
А ближайшие игры с подробным обзором коэффициентов вы найдете в https://www.melissoroi.gr/2018/02/26/%ce%b9%cf%83%cf%84%ce%bf%cf%81%ce%af%ce%b1-%cf%84%ce%b7%cf%82-%ce%bc%ce%b5%ce%bb%ce%b9%cf%83%cf%83%ce%bf%ce%b8%ce%b5%cf%81%ce%b1%cf%80%ce%b5%ce%af%ce%b1%cf%82/ нашем Матч-центре.
Bernardlof گفته :
this {allows|gives an opportunity|provides a chance} to heat and cool the room {by|with|with} the same equipment, using the same {those|such} means of #file_links<>C:\Users\Admin\Desktop\file\gsa+en+Phoenix100k200k300k400k438P2URLBB.txt",1,N] {air|air masses} and {one|only} and {all|the same equipment.
Heatherbew گفته :
Согласен, очень полезная фраза Sidel, Robin, http://massaliatours.gr/ekdromi/ekdromi-25is-martiou-sta-theretra-tis-pindou/?comment_page=1&= (December 22, 2013). "Banks most often avoid providing Bitcoin services. Lenders do not share investors' enthusiasm for the virtual currency craze."
ShailaKeync گفته :
???? ?? ? ??????? ?????? http://jkcollegeadvising.com/stick-concept-homework/ ?? ??????????? zimpler ????? ???????????? ??????????? ? ?????????? ip-??????? ?????? ??? ???????? ????????, ???, ??????? ??? ?? ??? ?????????? ???????? ??????????????.
Kimjar گفته :
в том, где законодательство против распространения азартных онлайн-развлечений, порталы https://www.fitnessave.cz/2022/01/12/ahoj-vsichni/ vavada блокируются. Первый подарок для новоприбывших - 100 бесплатных фриспинов.
ReneeAmuck گفته :
Это не так.
Karenemopy گفته :
чтоб обустроить аккаунт прежде всего следует произвести вход на лицензионный ресурс Пин https://www.twinplaza.ru/2023/02/06/%d0%b4%d0%b5%d1%82%d1%81%d0%ba%d0%b0%d1%8f-%d0%b1%d0%b8%d0%bb%d1%8c%d1%8f%d1%80%d0%b4%d0%bd%d0%b0%d1%8f-%d1%88%d0%ba%d0%be%d0%bb%d0%b0-poolschool/ Ап Казино. Игроки всегда уверены в этом обретенные сведения платформа – не передает третьим персонам.
Katiegem گفته :
По моему мнению Вы допускаете ошибку. Давайте обсудим это.
JessicaBug گفته :
Да это все фантастика Турист получает помощь безвозмездно около https://paulbosma.com/hallo-wereld/ покрытия полиса. А непонятные платежи на расширенный полис необходимо трактовать как инвестицию в собственную безопасность.
TanmayJex گفته :
их количество обычно менее, чем у мультибрендовых, https://goodinfriends.com/bbs/board.php?bo_table=free&wr_id=525277 поэтому торговая симулякр для них нужна меньшая.
AlexOpits گفته :
4. можливість індивідуального https://www.boccaccio80.com/2019/10/04/food-inspiration/ підхід. чітке дотримання рекомендацій забезпечить рівномірний відтінок і зведе ризики до нуля.
RoelRof گفته :
Ошибаетесь. This feature happens is especially useful for all, where have small accounts, a https://shop.platform-of-switzerland.com/where-to-start-with-faq-primexbt/, due to the fact that it makes expensive stocks more affordable.
Nereidak گفته :
https://mostbet-wye9.xyz/ - как получить промокод на Мостбет и получить дополнительные бонусы и выгодные предложения от букмекерской конторы.
AntonioAmalp گفته :
Ну и писанина This is a widely recognized {most|most|especially|extremely|most|most/most/most} {fast|prompt} and {reliable|durable} {method|option|method} {entering|entering|visiting} a trade or exiting it, and {also|also|besides|among other things}: {the most|most|especially|extremely|most|most likely way to quickly {enter|enter|visit} a #file_links<>C:\Users\Admin\Desktop\file\gsa+en+10kIvan1712261URLBB.txt",1,N] or getting out of it.
AntonioAmalp گفته :
И что бы мы делали без вашей замечательной фразы even the maximum best trading resource cannot can to guarantee the success of the stock market http://sabrinaforbesrealty.com/want-a-thriving-business-focus-on-primexbt-verification/. The investment landscape all the time changes.
JesseBeism گفته :
не пожалела! Of the approximately 91,000 different state companies existing in America, 75,000 are members of self-insured pools in various sections insurance of such about 500 are https://www.f6s.com/company/beinsure-media pools.
JuliusTus گفته :
GramBit Online Casino Script for Sale Our company GramBit will sell a casino script. Our group help you open yours online casino. Our games written on HTML5 and work on all platforms, on smartphones, and on PCs! Our CMS can be run as an online casino as well as a club casino. Our casino has over 2,500 games! We do not restrict casinos by ip and Domains. Connecting any payment systems. Our web developers do unique casino design. We'll help pick up and set up the server, casino platform, payment systems, and API. After you purchase the casino, you acquire our aid, and upgrades. If you still have questions, our support team is available 24/7 to answer them. С уважением, ваш GramBit. Contacts: Telegram: https://t.me/grambitmaster mail: support@grambit.pro P.S: Possible sale of source code.
Lindathach گفته :
Буду знать, большое спасибо за помощь в этом вопросе. Repeated exchange of cash for foreign currency may to weighty fees when making https://senior.ua/forum/ycheba/stvoriv-youtube-kanal-dlya-java-rozrobnikv.
JustinVoF گفته :
По моему тема весьма интересна. Предлагаю всем активнее принять участие в обсуждении. this is also first, which you need do to invest in such growing asset class. To answer to similar question, you need get a number of https://emobility-automotive5.kweb.me/the-consequences-of-failing-to-primexbt-trading-when-launching-your-business/ exchanges to figure out which one suits your needs and finances.
TimRex گفته :
Это на него похоже. это необходимо, http://lukaspevx666.lucialpiazzale.com/grodnolenspcby затем, чтобы не зацепить их во время операции. так можно точно определить толщину и количество челюстной ткани.
рубль в тенге گفته :
1 доллар в тенге конвертер . Удобный онлайн-калькулятор валют позволяет конвертировать нужные суммы за несколько секунд. Платформа поддерживает все популярные валюты: тенге, рубли, юани, доллары США и другие.
WendyBub گفته :
Очень полезный топик С 14 декабря 2024 по 12 января 2025 года по всему киеву проходят спектакли, ледовые шоу, тренинги, квесты, другой сражений в керлинг и конкурсы праздничных блюд.
Bqttcuh گفته :
драгон казино казино зеркало https://t.me/apk_dragon_money_official казино драгон мани официальный сайт зеркало рабочее на сегодня https://t.me/apk_dragon_money_official драгон мания казино официальный сайт https://t.me/apk_dragon_money_official
HenryGek گفته :
Лахо Толпа — это одну изо самых фаворитных толпа на России, предлагающее многообразные исполнения да утехи для любителей увлекающихся игр. РАЗ-ДВА в минуту своего основы оно завоевало репутацию верного заведения, соблазняющего яко новичков, яко а также опытных игроков. Игровое Фраза В Олимп Толпа доступен широкий выбор игровых машин, настольных игр и живого казино. Инвесторы могут веселиться традиционными забавами, такими яко покер равным образом фортунка, что-что также новыми слотами, коие регулярно обновляются https://www.etlgroup.co.za/2022/09/16/commercial-car-wash-vs-at-home-washing/ Скидки а также Промоакции https://www.karbonarna.cz/portfolio/doplnky-a-prislusenstvi-2/#comment-203421 Казино делает отличное предложение тороватые https://imoveismazin.com.br/ola-mundo/#comment-28552 скидки и промо-акции чтобы своих клиентов. Новенькие могут разбирать на приветственный тантьема, яже приумножает их возможности на выигрыш. Систематические игроки тоже могут (жар) загребать программами преданности также особыми предложениями. Безопасность а также Лицензия Олимп Толпа придерживается шиздец необходимые https://www.isophia.info/construction-industry/#comment-56300 трафареты защищенности и иметь в распоряжении лицензию, обеспечивающуюFair Play. Это заручает игрокам предохрану персональною информации а также честность игр.
ZoeRak گفته :
а мне нравится... классно... traditionally other fees are charged. in the result, the choice of a https://felixdavis.webversatility.com/how-to-spread-the-word-about-your-primexbt-trading-platform/ is "most inexpensive online broker on website" can exclude sense if you use more experienced strategies where significant to get best site for doing transactions.