فارسی   english 
 071-32352001 |   09171115138  |  oboudib@gmail.com
عفونت های دستگاه ادراری تناسلی

 عفونت های دستگاه ادراری – تناسلی

  • Urogenital yract infection (UGTI(
  • Urinary tract infections (UTI)
  • Un complicated UTI-UUTI
  • Complicated UTI-CUTI

انواع عفونت ادراری با توجه به علل و زمینه عفونت زائی

عفونت مثانه: Cystitis à bladder infection

شایع ترین علت میکروبی اشتریشیاکلی (EColi)

علل میکروبی کمتر شایع به کلبسیلا پنمونی klebseilla pneumonia

  • Enterobacter species (aerogenes)
  • Proteus- mirabilis
  • Salmonelta entericatyphi در موارد نادر          

یا سایر سالمونلاهائی که در خون به حالت باکتریمی بوده اند.

  • عفونت های ادراری به دنبال جراحی روی دستگاه و سوندگذاری
  • علل شایع (VRE) Enterococcus feacalis
  • Vancomycin resistant enterococci
  • Vancomycin sensitive enterococci (VSE) و یا         

 

 

چنانچه پس از رشد باکتری هاله اطراف سفتازیدیم کلاولونات حتی 5 میلی متر بیشتر از هاله اطراف سفاتازیدیم بود، باکتری را تولید کنند CESBZ, Extended spectrum Bet lactamase تلقی نمائید.

در این صورت روز دوم آنتی بیوگرام، یا همان روز اول روی یک پلیت حاوی مولدهیتون آگار دیسک های زیر بگذارید.

  • Imipereme
  • Ami Kaciu
  • Doxy cycline
  • Cefepiem

لازم به ذکر است که برای همه این داروها باید نسخه بیمار شارژ شود.

اگر باکتری نسبت به این داروها نیز مقاوم بود، نهایتاً برای meropeneme با استفاده از روش کمی یا MIC نواری  E-test چک کنید.

در نهایت از دیسک های Teigecycline / Tazocin , eftaroline استفاده کنند.

Staph Aureus Coag (+) Sensitive To Methicillin MSSA

و در عفونت های بیمارستانی

Methicillin Resistant Staph Aureus

عفونت های ادراری با استافیلوکوک ها در بیمارانی که سنگ قلیائی در کلیه دارند، بیشتر شایع است و همچنین

Staphepidermidis methicillin resistant (MRSE)

در بیمارانی که شانت یا لوله گذاری در دستگاه ادراری داشته باشد، شایع تر است. چون این باکتری با تولید پلی ساکاریدهائی بر روی خود و در داخل و یا روی لوله­ها ایجاد لایه زنده میکروبی (بیوفیلم) می کند.

این بیوفیلم اجازه دسترسی آنتی بیوتیکها را به محل وجود میکروب نمی دهد و خود به خود سبب مقاومت میکروبی می شود.

همچنین استاف آرئوس به دلیل اینکه می تواند اوره موجود در ادرار را به کمک آنزیم اوره­آز بشکند و تولید آمونیا (قلیائی PH)کند، زمینه را برای عفونت سازی آماده می کند.

به صورت کلی باکتریهائی که آنزیم اوره­آز دارند، با قلیائی کردن ادرار سبب تولید سنگهای قلیائی می شوند. این باکتریها در درون این سنگها لانه گزینی می کنند و زمانی که سنگ خرد می شود، یا شکسته می شود باکتریها می توانند دوباره یک عفونت ادراری را ایجاد کنند. این یک واکنش دو طرفه است.

در عفونت های بیمارستانی که معمولاً باکتریایی چند مقاومتی Multidrug resistant عامل عفونت می شوند، باکتریهائی مانند:

  • Poeudomonas aeroginosa
  • Poeudomonas flourecence
  • Stenotrophomonas maltophilia

و از گروه آسینتوباکترها Acinetobacter boumanii عوامل عفونی کننده دستگاه ادراری هستند. البته هر عامل باکتریائی قارچی (کاندیدا آلبیکانس) و حتی ویروسهای مانند ویروس سیتومگال cytomegalo.virus (MV) و ویروس ب.ک  BK.virus ، در بیماران پیوند کلیه متداول است.

و از گروه کورینه باکترها :

 corynebacterium jikium / corynebacterium urealyticum

و در موارد کمتر Beta hemolytic streptococci

مانند: در خانمهای حامله Strep –agalactia Group B- Streptococci

و در کودکان به ندرت سایر استرپتوکوک ها عامل عفونت هستند.

لیستدیا مونو سیتوژنز که یک باکتری سرمادوست است نیز گاهاً در عفونت ادراری گزارش شده است.

در عین حال همانگونه که قبلاً گفته شد شایعترین علت عفونت ادراری- اشبریشیاکلی Ecoli و بعد از آن کلیسیلا پنمونی ، و برخی از انتروباکتریال­ها هستند و بسته به شرایط و سطح ایمنی بیمار – باکتریهای دیگر نیز می توانند مولّد عفونت ادراری باشند.

سایر علت های ایجاد عفونت ادراری

UTI-due to prostatic hyperplasia – بزرگ شدن پروستات

بزرگ شدن پروستات می تواند سبب ماندگاری stasis ادرار در مثانه شود و زمینه را برای عفونت مثانه فراهم کند. و گاهی عفونت خود پروستات با باکتری EColi می تواند در ایجاد عفونت مثانه دخیل شود.

عفونت ادراری در بیماری های مزمن کلیوی

UTI in chronic kidney diseanse (CKD)

UTI- post kidney transplant

عفونت ادراری به دنبال پیوند کلیه

عفونت ادراری در کودکانی که با ناهنجاریهای ساختمانی دستگاه ادراری به دنیا می آیند Vesiourethral reflux (VCUJ) هستند. در این کودکان به علت عدم تخلیه کامل مثانه و کاهش قدرت پریستالیس میزنای ادرار به کلیه پس می زند و اینها برای مدتهای طولانی دچار عارضه عفونی می شوند. تا اینکه با جراحی و یا بالا رفتن سن این عارضه کم شود.

جالب است بدانید باکتریهای گرام منفی مانند Ecoli , Klebseilla و سایر، وقتی در اثر آنتی بیوتیک می میرند یا به هر علتی دیواره سلولی آنها پاره می شود، LipidA دیواره آنها آزاد می شود. LipidA ذات عفونی و سمّی باکتریهای گرام منفی باسیل است (Toxicmiety) که می تواند بر میزنای اثر فلج کننده و شل شدن اعمال کند و در نتیجه عمل Peristalis میزنای به هم بخورد و عفونت به طرف کلیه های برود. و در نتیجه پیلونفریت یا التهاب و عفونت در کلیه ها پیدا شود. در این حالت بیمار به جز علائم مجرا (urethral syndrome) مانند درد هنگام ادرار کردن و سوزش در زمان ادرار کردن و درد در ناحیه زیر ناف ، درد در پهلوها (f Lank) هم دارند که همراه با تب و لرز می باشد. بنابراین وقتی عفونت به کلیه برسد و پیلونفریت ایجاد شود، حتی در افراد سالخورده می­تواند باکتری وارد خون شده و اصطلاحاً urosepsis ایجاد نماید.

که urosepsis در افراد سالخورده گاهاً سبب عفونت چند ارگانی multiorgan system شود که می­تواند منجر به مرگ شود. بنابراین تشخیص زود هنگام عفونت ادراری و استفاده از آنتی بیوتیک مناسب و بر اساس قانونمندی Antibiatic steward ship می تواند از ناتوانیها و مرگ جلوگیری نماید.

عفونت های ادراری پیچیده  (CUTI) Complicated UTI

بیشتر در کسانی که جراحی های پیچیده در دستگاه ادراری – تناسلی آنها انجام می شود و یا کسانی که آسیب نخاعی دارند و توان نگاه داشت و یا دفع به موقع ادرار را ندارند بروز می کند. این عفونت ها و معمولاً با میکروبهای مقاوم شده به دارو، عارض می شود.

و درمان آنها مشکل و گاهی تا سالها درگیر عفونت هستند.

در نهایت اینکه عفونت ادراری از شایعترین عفونت در جوامع بشری است و تقریباً نصف جمعیت جهان و به خصوص 90% از بانوان یک یا چند بار به این عفونت مبتلا می شوند.

مناسب ترین راه تشخیص عفونت ادراری کشت دادن ادرار است. هر گاه در کشت ادراری که به اندازه یک صدم سی سی 01/0 یا 10 لاند ادرار را کشت دهیم و بر روی محیطی بیش از هزار کلنی – خالص و از یک نوع رشد کند،  ، این همراه با یک ادراری که دارای تعداد قابل توجه از سلولهای چرکی است 10-8 یا بیشتر و همچنین آزمایش لوکوسیت استراز و تا حدودی نیترات مثبت می تواند نشانگان خوبی برای عفونت ادراری باشد.

توجه داشته باشید کشت ادرار مدیکال معمولاً از یک نوع باکتری است و تعداد بیش از هزار کلنی رشد می کند. و چون 01/0 سی سی ادرار برداشته شده، تعداد تقریبی کلنی ها در یک سی سی 1000×100

البته در شرایطی ممکن است در ادرار به تعداد قابل توجه باکتری دیده شود ولی بیمار علائم عفونی شدن را ندارد که به این اصطلاحاً (ASB) Asymptomatic bacteriuria گفته می شود.

این نکته در خانمهای باردار و کسانی که دارای ضعف ایمنی هستند یا در مراحل خطرناک بیماری دیابت هستند باید مهم تلقّی شود و با کشت های مجدد اگر باکتری اوری همچنان پابرجا ولی بدون علامت بود، حسب نظر پزشک معالج درمان صورت گیرد.

در مواردی مانند سوزاک مجرای ادرار یا عفونت گردن رحم Cervisitis و یا واژینیت عفونی یا سِل دستگاه ادراری تعداد قابل توجهی از سلولهای چرکی التهابی در ادرار دیده می شوند، ولی کشت آنها منفی است.

در این گونه موارد با آزمایشات مختلف و بر اساس شواهد Evidence base باید علت وجود چرک در ادرار بدون باکتری آوری را مشخص کرد.

سِل دستگاه ادراری که urinary tract tuberculosis به دنبال سِل ارزنی عارض می­شود.

سوزاک که در آقایان Gonococcal urethritis علائم آن در مجرای خروج ادرار ، سوزش بعد از دفع ادرار، مشکل در ادرار کردن و وجود چرک در مجرا از علائم سوزاک است. در بانوان گردن رحم ممکن است با باکتری سوزاک درگیر شود، ولی علائم واضحی نداشته باشد. 111111111

یک اصطلاحی از گذشته در ذهن داشتم، که هر گاه سه روز پشت هم آزمایش ادرار ساده به تعداد قابل توجه سلولهای چرکی التهابی نشان داد و کشت منفی بود باید به عفونت سِل ادراری مشکوک شد.

یا در جوانان که فعالیت های جنسی چند گزینه ای multiplepartner دارند، اینها بیشتر اوقات با نایسر یا گونه ره آ (Gono cocci) دچار سوزاک می شوند که اخیراً سن آن به 14 سال و تا 40 سال یا بیشتر نیز کشیده شده است. اینها در آزمایش ادرار ساده تعداد زیادی سلول چرکی دارند ولی کشت منفی هستند.

که در این صورت باید از ترشحات مجرای تناسلی نمونه برداربی مناسب شود و روی محیط­های مغذّی و خاص کشت داده شود تا بتوان ارگانیسم مولد عفونت سوزاک (G.C) را تشخیص داد.

البته همزمان در چنین افرادی آلودگی با کلامیدیا تراکوماتیس Chlamydia Trachomatis و mycoplasma و ureaplasma نیز ایجاد عفونت همزمان می کنند.

که می توانند نشانگان سوزش ادراری غیر خاص (nonspecific urethritis) کنند.

در ادرار ساده آنها تعدادی گلبول سفید (puscell) دیده می شود ولی این باکتریها بر روی محیط های متداول رشد نمی کنند.

اخیراً بیماری 23 ساله داشتم که به دنبال عفونت سوزاک با انگل تریکوموناس واژینالیس آلوده شده بود.

کشت های متعدد داده شده بود. در آزمایشگاه ما با گرفتن یک تهیه مرطوب Wet prep و گرم کردن لام تعداد زیاد تروف تریکوموناس واژینالیس مشاهده شد که درمان بر علیه آن شروع شد و بیمار پس از دو هفته بهبود یافت.

در مورد عفونت سوزاک گونوکوکی تهیه اسمیر از ترشحات مجرا بسیار با اهمیت است. سواب استریل را تا نیم سانتی متر داخل مجرا فرو ببرید کمی صبر کنید 30 ثانیه و سپس با چرخش سواب را خارج کنید، بلافاصله روی محیط شکلات آگار یا محیط تایرمارتین ببرید و در انگوباتور در ظرف شمع بگذارید. از همان سواب و یا سواب دیگر اسمیر تهیه کنید

و  رنگ آمیزی گرام انجام دهید. اگر در زیر میکروسکوپ با بزرگ نمائی 100×10 عدسی – روغن در درون یا بیرون (inter-extracellular) سلولهای چرکی باکتریهای شبیه به کلیه ، گرام منفی دوتائی مشاهده کردید، بلافاصله به شرح زیر گزارش کنید.

Gram – stained smear of urethral discharge revealed – Gram – Negative deplococci extra- intracellular presumptively Gonococci

و گزارش کنید اگر چنین پدیده ای را واضحاً مشاهده کردید، گاهاً نیاز به زمان برای رشد باکتری نیست و بلافاصله با پزشک درمانگر تماس بگیرید تا درمان را فوراً آغاز کند.

کشت ادرار از کیسه های فولی کاتتر و ازکیسه های متصل به نوزادان ارزش تشخیصی ندارد و در چنین مواردی آسپیراسیون از مثانه می تواند عامل عفونی احتمالی را شناسایی کند.

انتخاب دیسک آنتی بیوگرام برای باکتریهای متداول که ایجاد عفونت ادراری می کنند.

  1. از گروه انتروباکتریاسه ها به خصوص Klebseilla , ECOLI ,proteus و سایر انتروباکتریاسه ها، که در اصطلاح کلی می توانیم آنها را Enterobacteriale گزارش کنیم.
  • Ampicillin
  • Cephalexin or cefazolin
  • Gentamicin or Tobramycin
  • Co-Trimoxazole (SXT)
  • Ciprofloxacin or levofloxacin برای بزرگسالان    
  • Nalcidixicacid  در کودکان و تا زیر 12 سال 
  • Nitrofurantoin

چون شانس عفونت ادراری در out patient و in patient با باکتریهای مقاوم افزایش یافته است برای جستجو باکتریهای تولید کننده بتالاکتامازهای وسیع الطیف ESBL از دو دیسک

Ceftazidine+ ceftazidim clavulanate

و یا       Cefotaxime+ cefotaxime clavulanate

روی یک محیط دیگر استفاده کنید.

چنانچه هاله اطراف سفتازیدیم کلاولونات یا سفوتاکسیم کلاولونات حتی پنج میلی متر بیشتر از سفتازیدیم به تنهائی بود، آن باکتری را تولید کننده بتالاکتاماز وسیع­الطیف تلقی می­کنیم و می­نویسیم ESBL-producer .

امروزه بیشتر باکتریهای مقاوم به چند آنتی بیوتیک Multidrug resistant هستند یا (MDR). این باکتریها با تولید بتالاکتامازهای وسیع­الطیف به اکثر بتالاکتام آنتی بیوتیک ها مقاوم می­شوند. برخی با تولید کارباپنماز Carbapenemase نسبت به داروهائی مانند ایمی پنم، مروپنم، و ارتاپنم مقاوم می شوند. برخی از میکروبها با ایجاد آنزیمهای ساختار آنتی بیوتیک را تغییر داده و آنها را غیر فعال می کنند Enzyme inactivation.

برخی از باکتریها اجازه ورود دارو به داخل بدنه خود را نمی دهند Noentrance و برخی نیز با بیرون ریختن یا efflux (قی کردن) دارو – در مقابل آنتی بیوتیک مقاوم می شوند.

اگر در روز اول به هفت آنتی بیوتیک متداول باکتری مقاومت نشان داد، روز بعد از دیسک های

  • Piperacillin tazobactam
  • Imipeneme
  • Amikacin
  • Doxycycline  یا Teigecyclin

(Etest یا MIC Meropeneme استفاده شود.

استفاده از polymixin B به علت نزدیک بودن دوز سمی با دوز درمانی کمتر مرسوم است.

اگر در نهایتاً از این روش کار نتیجه ای حاصل نشد و به همه داروها مقاومت نشان داد، از دیسک یا نوار Etest :

  • Ceftozolane Tazobactam
  • Ceftazidime avibactam
  • Imiperem cilistatin

استفاده نمائید. البته این قسمت کار بهتر است به عهده آزمایشگاه های مرجع باشد.

در نهایت برای تعیین حساسیت باید از روشهای ملکولار مانند تقسیم فونیکس و Vitek که روشهای مولکولی است برای تعیین حساسیت میکروبی استفاده نمود.

در صورتی که ارگانیسم جدا شده از دسته غیر تخمیریها بود، مانند پسودوموناس اثردژنوزا – روز اول یا پلیت اول از دیسک های :

  • Ceftizoxime
  • Ceftriaxone
  • Ciprofloxacin
  • Imipenem
  • Amikacin or gentamycin
  • Teigecycline
  • furadantion

استفاده شود.

در صورتی که به این دسته از داروها نیز مقاوم بودند از :

  • Ceftaroline
  • Ceftazolane tazobactam
  • Ceftazidime avibactam

استفاده شود. البته به نظر نمی رسد که این دسته از داروها در فارماکوپه (انبار داروئی) ما وجود داشته باشد و دیسک های آنها نیز محتملاً وارد نمی شود.

و در نهایت اگر پاسخ به آنتی بیوگرام داده نشد، از روشهای مولکولی Vitek و یا روش های MIC به خصوص برای مرو پنم و سایرین استفاده شود.

در صورتی که باکتری جدا شده از ادرار از گونه های استافیلوکوک ها به خصوص استاف­آرئوس بود:

  • Nitrofurantoin
  • Co-Trimoxazle
  • Gemtamycin
  • Linezolid
  • Co-Amoxiclave
  • Cefoxitin

استفاده شود. سفوکسی تین یک دیسک تشخیصی است و می تواند تعیین کند که ارگانیسم جدا شده در ادرار MRSA و یا MSSA می باشد.

بدین صورت که اگر هاله اطراف دیسک سفوکسی تین 25 میلی متر یا بیشتر بود استافیلوکوک را حساس به متی سیلین MSSA و اگر هاله ممانعت از رشد کمتر از 25 بود استافیلوکوک را MRSA تلقی نمائید.

در صورتی که عفونت ادراری به وسیله انتروکوک های مقاوم یا غیر مقاوم به وانکومایسین عارض شده باشد برای آنتی بیوگرام از :

  • Linezolid or tidozolid
  • Vancomycin
  • Ampicillin
  • Nitrofurantoin
  • Doxycycline or teigecycline
  • Cipro or levofloxacin اختیاری  
  • High level gentamicin (200mg)

 

استفاده نمائید. برای انتروکوک ها اصولاً نیاز به استفاده از سفالوسپورین ها، کوتریمکسازول ، اریترومایسین و ... نیست، چون در آزمایشگاه این ها حساس نشان می دهند ولی در بدن بر روی این باکتری اثر بالینی ندارند.

در صورتی که عفونت دستگاه ادراری به وسیله استرپ بتاها ایجاد شده باشد، برای آنتی بیوگرام بر روی محیط Blood agar از دیسک های :

  • Penicillin or ampicillin
  • Cefazolin or cefalexin
  • Linezolid
  • Furadantoin
  • Co-trimoxazole (option) for Group B- resistant to co-trimazole
  • Ciprofloxacin
  • Doxycycline

کفایت می کند.

سایر استرپتوکوک ها و گاهاً کورینه باکتریومها اگر جدا شدند از ادرار از همان الگوی بالا استفاده نمائید.

دیسک های آنتی بیوگرام برای باکتریهای بیماری زای روده ای مانند شیگلاها، سالمونلاما ،ای کلی پاتوژن ویرسیتا – انتروکولی تیکا

  • Ampicillin
  • Nalidixicacid
  • Co-Trimoxazole
  • Gentamicin
  • Cefexiem (Option)

در پایان اینکه هر گونه پرسشی در تشخیص و یا آنتی بیوگرام داشته باشید، می توانید با شماره 09171115138  و یا 09177937911 دکتر برات عبودی تماس حاصل فرمائید.

«با سپاس از حوصله و دقت شما»