زخم های عفونی شده، راهبردهای تشخیصی و رویاروئی با میکروبهای مقاوم شده به آنتی بیوتیکها

 

Wound infections (WI)

Diagnostic modalities (DM)

And

Antimicrobial resistance challenges (AMR)

 

 

زخم های عفونی شده، راهبردهای تشخیصیو رویاروئی با میکروبهای مقاوم شده به آنتی بیوتیکها

 

تعاریف:

پوست وسیع ترین بافت بدن است که در نگاه اوّل نقش حفاظتی از اندامهای داخلی را دارد. و نیز اوّلین سد دفاعی بدن در برابر تهاجم میکروبها و عوامل آسیب زای محیطی است.

بر روی پوست یک فلورمیکروبی گذرا، و یک فلورمیکروبی مانا وجود دارد که این فلور میکروبی فضا را برای میکروبهای آسیب­زا ناامن می­کند.

از طرفی پوست یک ارگان تنظیم کننده حرارت بدن termoregulator است و بعضاً به کمک غدد عرق که در خود دارد به خنک کردن بدن در موارد گرمای درون و بیرون بدن، اثرگذار است.

از دیدگاه دیگر پوست یک غدّه درون­ریز وسیع است (large endocrine gland) که تعدادی از هورمونها مانند اکسی توسین (oxytocin)، تستسترون (testestrone)، ویتامین D (vit D) را دارد.

در لایه زیر پوست (subcutanous) غدد چربی و در نزدیکی ریشه و ساقه مو قرار دارد که یک ماده چربی (oil) ترشح می­کند که به لطافت پوست کمک می­کند. البته در زمانی که میزان ترشح leutini zing Hormone (LH) افزایش پیدا می­کند یا سطح تستسترون بالا می­آید. ترشح این ماده چرب نیز افزایش می­یابد که در سنین بلوغ یا کمی دیرتر می­تواند باعث رشد cutibacterium شود. که به صورت جوش های سربسته و گاهاً سخت، نشانه­های Acne را در صورت جوانان به وجود می­آورد.

 

مخاطات mucouse membrane

بافتی محافظتی است که اندامهای داخلی از دهان تا انتهای روده و نیز دستگاه ادراری تناسلی را می­پوشاند. نقش اوّل آن حفاظت از اندامهای داخلی است. به علاوه لایه مخاطی دارای ترشحاتی مانند بزاق، دارد که دهان را نرم می­کند، و برخی آنزیمهای گوارشی نیز در آن وجود دارد، درترشحات مخاطی، نوعی آنتی بادی به نام immunoglobulin A – IgA است که اثرات ضد میکروبی دارد به نحوی که افرادی که در مخاط دهان از این آنتی بادی نداشته باشند استعداد ابتلاء به عفونت در آنها بیشتر است و کم شدن بزاق حالتی را ایجاد می­کند به نام Xeromastosis  که در این حالت دهان مستعد زخم و آزرده­گی می شود.

زخم wound

هر نوع غیر پیوستگی در پوست یا پاره شدن Break down و discontinuity زخم گفته می­شود.

• علل خارجی ایجاد زخم

1. زخمهای به دنبال جراحی surgical wounds

زخمهای به دنبال فرو رفتن اشیاء خارجی در پوست مانند:

چاقو، گلوله	Gunshot, stab- wound
پاره­گی پوست در تصادفات	Crush injuries
زخمهای دیابتی	Diabetic ulcer
زخمهای تحت فشار	Pressure ulcer
مار زدگی	Snake bite
گازگرفتگی انسان یا حیوان	Human bite

 

زخمهای که در اثر تهاجم میکروبهای بیماری زا به وجود می­آیند. مانند:

زرد زخم
قرمزشدن و باد کردن بافت
عفونت فولیکل های مو
ایجاد آبسه – خارج یا داخل پوست
بافت های قانقاریا
لیشمانیا (سالک) پوستی مخاطی	Mucocutunons leishmaniasin
باد سرخ
برخی ضایعات قارچی	Eungal in fections Dermatophyte- only in epiderm
	Etc …

 

• باکتریها و یا میکروبهای گذرای پوست عمدتاً از طریق تماس پوست با سطوح خارجی صورت می­گیرد و طیف وسیعی از میکروبها را شامل می­ شود.

این آلودگی (Contamination) پوستی اکثراً منجر به لانه گزینی (Colonization) میکروبی نمی شود، مگر اینکه فرد در ضعف ایمنی باشد یا فلور میکروبی به زیر پوست و یا مخاط برسد.

 

بیشترین میکروبهای روی پوست عبارتند از :

• Staph epoideridis
• Coagulase negative staphylococci
• Staph intermedius
• Staph capitis
• Staph lugdeunesis
• Staph hemolyticus

 

همه اینها و برخی دیگر بسته به شرایط محیطی می توانند فلور میکروبی پوست را تشکیل دهند. اصولاً این استافیلوکوک از ویرولانس (virulence) زیادی برخوردار نیستند و بیشتر به صورت یک عفونت زای خفیف – فرصت طلب opportunistic عمل می­کنند.

دومین گروه غالب میکروبی پوست Corynebacterium ها هستند که اصطلاحاً به دیفتروئیدها diphtheroid مشهورند، وجه تسمیه آنها اینکه چون از نظر شکل ظاهری چماقی شکل (club shaped ) و شبیه به میکروب موّلد دیفتری هستند اینگونه دیفتروئید نامیده می­شوند.

 

 

بسیاری از باکتریهای روده از Enterobacterales و نیز

انتروکوکسی استرپتوکوکها غیر تخمیری ها آسینتوباکتر

 

 

 

 

 

 

و سایر می­توانند بعنوان فلورای گذرا و آلوده کننده (Contamination) پوست قلمداد شوند.

تعریف انواع زخم Contaminated clean

این نوع زخم مختصر آلودگی با تعداد کمی از باکتریهای با بیماری زائی پائین آلوده­اند، حتی اگر تکثیری هم پیدا کنند سیستم ایمنی بدن آنها را مهار می­کند و بازسازی زخم repair به موقع صورت می­گیرد.

(Subtle) Colonization with bacteria

در این نوع زخم، باکتریها تزاید پیدا می­کنند اما ممکن است ویرولانس بالائی نداشته باشد و سیستم ایمنی تحریک شده بیشتر به صورت بافت گرانوله در می­آید. گاهی زخم شکننده و کمی خونابه دارد. در این حالت نیز زخم می­تواند بهبود یابد و بسته شود. گاهی نیاز به مداخلات جراحی دارد تا زخم پاک شود.

 

 

 

Overt wound infection

در این نوع زخمها، باکتریهای با ویرولانس زیاد رشد و تکثیر پیدا می­کنند. زخم ، قرمز، گرم و چرکی می شود. وجود چرک در محل زخم نشانه از یک عفونت حاد و فعال است. باید کشت داده شود و براساس مشاهدات میکروبیولوژی و آنتی بیوگرام درمان صورت گیرد.

 

Systemic wound infection

این نوع زخمها گسترده، پرچرک، پر التهاب است و به لایه های زیرین دست یابی پیدا میکنند، مثلاً می­توان لایه Fascia ماهیچه و حتی استخوان را درگیر کند، بیشتر اوقات می­تواند بیماری Systemic شده و عوارض زیادی از جمله مرگ برای بیمار به همراه آورد.

 

نوع دیگر تقسیم بندی زخمها:

Comnunity acquired wound in fection CAI

که منظور زخمهائی است که در خارج از بیمارستانها و درمانگاهها عارض می­شود. بیشتر این زخمها، به وسیله استافیلوکوک طلائی بتاهمولی تیک استرپتوکوک گروه A ، و برخی استرپتوکوک های دیگر عارض می­شوند. بیشتر اوقات Cellulitis التهاب بافت به وسیله BHSGA است که ممکن است از زخم هم جدا نشود.

• سیاه زخم: که از طریق آلودگی های حیوان (پوست – پشم – گوشت – استخوان) عارض می­شود که بیشتر در سلاخها، قصابها ، قالی باف و ... دیده می شود.

عامل آن Bacillus anthoracis باسیل موّلد سیاه زخم است. زخمهای ناشی از گزش پشه خاکی Sand fly که گاهاً سبب زخمهای پوستی مخاطی لیشمنور Leishmaniasis درگیریهای زخم طولانی مدت به وجود می آورند.

• زخمهای بستر: زخمهای محل های تحت فشار بدن مانند؛ پشت – باسن که بیمار ناچار در تخت افتاده Bedriden است. اگر چه بیشتر اوقات عامل عفونت در اینها از گروه آنتروباکتریال، و گاهی پسودوموناس ها هستند. ولی مواردی از عفونت استافیلوکوکی نیز در اینها دیده می شود.
• زخمهائی که به وسیله Sinus به هم متصل شده اند. این نوع زخمها بیشتر از ناحیه Perianal و نزدیک به rectum دیده می شوند. چون Ecoli به صورت طبیعی در این جا زیاد است. نباید آنرا بعنوان تنها عامل عفونت زا تلقی نمود.
• بیشتر باکتریهای غیرهوازی پوست و مدفوع، و گاهی انتروکوک ها عامل عفونت هستند.

عفونت های زخم  بیمارستانی

HOSPITAL Acquired wound infections

بیشتر عفونتهای زخم در بیمارستان در محل های جراحی شده و Suture site ها دیده می­شود. و بعنوان یک nosocomial infection تلقی می­شود. اگر چه بیشتر موارد به وسیله استافیلوکوک ها و مخصوصاً نوع مقاوم به متی سیلین عارض می­شود ولی عفونت بیمارستانی زخم می­تواند طیف وسیعی از باکتریهای گرام منفی باسیل از جمله :

 

• Ecoli, Klebseilla SP
• Protes SP , Serratia SPP
• Preudomana oaroginrsa
• Preudomonas fluorescence
• Acinetobacter SP – A bowmani

و سایر باکتریها گاهاً ایجاد می­شود.

نکته قابل توجه اینکه امروزه بیشتر این میکروارگانیسم ها از نوع مقاوم شده به یک یا چند آنتی بیوتیک مقاوم هستند و برخی حتی به بیش از 12 نوع آنتی بیوتیک لااقل در آزمایشگاه از خود مقاومت نشان می­دهند.

AMR-MDR-XDR-XXDR

علائمی است که در برابر باکتریهای مقاوم شده نوشته می­شود.

برخی از این باکتریها ( گرام منفی باسیل) می توانند انواعی از راهبردهای مقاومت در برابر آنتی بیوتیکها را اعمال کنند. از قبیل:

Extended spectrem Beta . Lactamase (ESBL) Klebseilla pneumonia carbapenemanse.KPC

Different Carbapemases are produced which Efflux antibiotic. Toward outside .Enzymatic inactivation of antibiotics. closure of protein canal in cytoplasmic menibrane.

 

 

برای انجام آنتی بیوگرام در برابر استافیلوکوک ها اپیدرمیس جدا شده از بیوفیلم و یا آرئوس جدا شده از محل زخم یا خون  ترجیحاً با MIC و یا Etest. استفاده میکنیم که البته در شرایط فعلی فقط در برخی از آزمایشگاه های مرجع ممکن است انجام شود .

در آزمایشگاه ها بیشتر روش انتشار از روش دیسک یا روش کربی باوور استفاده میشود . و از دیسک های انتی بیوتیکی زیر در انتی بیوگرام استفاده می کنیم .

• Penicillin
• Cefazolin
• Teichoplanin
• Cotrimoxazole
• Cofaxitin تشخیصی
• Teige cyclin or doxy cyclin
• Cipro or levoffoxacin
• cloxacillin
• Gentamycin
• Erythromycin
• clindamycin

در روز اول انجام شود، اگر مقاومت نشان دادند در روز دوم موارد ذیل استفاده شود.

استفاده از سیپرو ، لوو و جنتا مایسین در پنل بالا اختیاری یا با تقاضای پزشک است .

 

 

 

 اگر باکتری ها به پنل آنتی بیوتیکی روز اول که ذکر شد مقاوم بودن از پنل روز دوم به شرح:

• Vancomycin
• Linezolid
• Ceftaroline
• Amikacin

 

برای زخمهای عفونی بیمارستانی ناشی از انتروباکتریال ها:

• Ampicillin
• Cefazolin
• Co-Trimoxazole
• Imipenem
• Gentamycin
• Cefexiem
• Ceftriaxon
• ciproflxoxacin

و همزمان از دو دیسک سفتازیدیم- سفتازدیدیم کلاولونات یا سفوتاکسیم – سفوتاکسیم کلاولونات روی یک محیط دیگر استفاده کنند که بتوان باکتریهای تولید کننده ESBL را شناسایی کنند.اگر به آنتی بیوتیک های ذکر شده مقاوم بودند در صورت موجود بودن دیسک دارو

• Ceftaroline
• Ceftazidime avibactam
• Piperacillin tazobactam
• Cefotozolane avibactame
• Teigecycline

استفاده کنند.

لیست آنتی بیوگرام پسودوموناس ها و آسیتوباکتریهای بیمارستانی

• Ceftriaxone
• Ceftazidime + ceftazidime clavulenate
• Ceftaxin
• Piperacillin tazobactam
• ceftrolane
• Ceftozolane – Tazobactam اگر موجود بود          
• Meropenem                ETest or MIC به صورت  

داروهائی مانند Colistin و Pohymixin به علت اینکه دوز سمی و دوز درمانی آنها نزدیک است باید در انتها انجام داد. و بهتر است با روش MIC آنتی بیوگرام انجام شود. به علت اینکه بیشتر عفونتهای بیمارستانی مقاوم شده به آنتی بیوتیکها بهتر است این نوع نمونه ها را به مراکز تحقیقاتی یا بخش هائی که دارای دستگاه فونیکس vitek یا روشهای مولکولی دارند ارجاع داد.در صورتی که عفونت به وسیله استنوتروفوموناس ایجاد شده باشد از دیسک انتی بیوتیکی کوتریمکسازول در انتی بیوگرام استفاده شود .