آمار و محاسبات ریاضی و نقش آنها در روندهای کنترل کیفی آزمایشگاه ها(بالینی)

آمار و محاسبات ریاضی و نقش آنها در روندهای کنترل کیفی آزمایشگاه ها(بالینی)

برخی تعاریف:

1- آنالیت: منظور یک ماده که مورد آزمایش کمی و یا کیفی قرار می گیرد. مثلاً قند خون، اوره و...

2- آنالیزر: سیستم های الکترومغناطیسی- که بصورت اتوماتیک یا نیمه اتوماتیک آنالیت های و یا پارامترهای خون (سرم- پلاسما) را می سنجد.

مانند اتوآنالیزرهای شیمی- آنالیزرهای خون شناسی و غیره

3- کنترل کیفی (Quality Control) به مجموعه روندهائی اطلاق می شود که نتایج تولید شده را در آزمایشگاه کنترل کرده و موارد خطا را نشان می دهد.

3- کنترل جامع کیفیت (Total quality Mangement TQM)

روندی است که به برسی پارامترهای موثر بر صحت ، دقت ، تکرار پذیری و نیز به بررسی خطاهای قبل ، در حین و بعد از آزمایش می پردازد.

4- اطمینان (بیمه کیفی) QA- quality assurance

این نوع کنترل کلیه مراحل از لیبل کردن صحیح تا اطمینان از صحت جوابها و ارسال آنها را کنترل می کند.

در یک نگاه اجمالی به ضرورت کنترل کیفی (TQM, QA, QC) می توان دریافت که همه انتظار دارند در شرایط دلخواه (ایده آل) وقتی یک آنالیت مورد آزمایش قرار می گیرد اگر توسط چند نفر و چند بار هم انجام شود جوابها یکسان و یا با اختلاف جزئی، همه صحیح باشند. چرائی کار در این اصل نهفته است که پزشک یا سیستم بهداشتی می خواهند با توجه به این نتایج آزمایش بتواند تشخیص صحیح و بموقع دهند، در زمان مناسب درمان را با شروع کنند و یا اصولا نیاز به عدم درمان را اعلام نمایند. هم چنین بررسی این نتایج در مطالعات کوهورت آماری میتواند پیشگویی کننده روند بهبودی و یا بدتر شدن بیماری ها در فرد وجامعه کند.

بصورت خلاصه نتایج آزمایشات در تشخیص diagnosis ، درمان Treatment، تعقیب بیماری Follow Up، همه گیر شناسی Epidemiology، و حتی پاندمی سیتی Pandemicity بکار می رود. با توجه به این ابزار می توان جامعه ای سالم تر پرنشاط و کم هزینه از نظر دارو و درمان، را ایجاد کرد.

در اینجا توجه شما را به یک بیماری مزمن، مهلک ناتوان کننده مانند بیماری دیابت (نوع 1- نوع 2) جلب می نمایم. بیماری دیابت (بالا بودن قند خون) که می تواند از همان اوان زندگی (دیابت نوع 1) و یا دربزرگسالی دیابت نوع 2، با شروع شده باشد (البته بینابین این دو حالت اصلی، پدیده های دیگر پیش دیابتی یا عدم تحمل گلوکز و دیابت حاملگی) را نیز وجود دارد، در صورتیکه به خوبی شناسائی نشود، بدرستی مدیریت نگردد سبب بروز اختلال در همه ارگانهای حیاتی بدن شده و بیمار را کاملاً ناتوان، زمین گیر و نهایتاً باعث مرگ و میر می شود.

عوارض دیابت در همه ارگانها مشهود است، از بی حسی عصبی (neuropathy) درگیری چشم (Retinopathy)

زخم های دیابتی عمدتاً در پا (Diabetic Foot ulcer) درگیری استخوان (osteomyelitis) درگیری عروق قلب (cardiovascular accident)  درگیری عروق مغز (Cerebrovascular- Stroke) درگیری عروق سرخرگری محیطی (Peripheral artery disease)می شود. بنابراین در ساده ترین شکل که پس از نشانه های بیماری پزشک بیمار را برای آزمایش قند ناشتا، قند دوساعته، تحمل گلوکز HbA,C و... می فرستد. چنانچه آزمایشگاه کلیه وسایل مواد، کارکنان و تجهیزاتی تحت مقررات کنترل کیفی از هر نظر باشد، می توان بیماری را به موقع شناسایی کرد، بخوبی مدیریت کرد درمان مناسب نمود تا از رنج بیمار کاست و او را به زندگی وکار برگرداند.

در کنترل جامع  کیفی TQM باید به موارد زیر توجه نمود:

الف: کنترل و یادآور خطاهای بیش از آزمایش Preanalytical

ب: کنترل خطاهای حین آزمایش Analytical error

ج: کنترل خطاهای بعد از آزمایش Post analytical error

د: کنترل وکالیبراسیون همه سیستم System Update

ی: مدیکال تکنولوژیست های که آزمون های مختلف ارزشیابی علمی و عملی را گذرانده باشند.

Proficiency testing of Systems and Personal

دانستنیهای آماری

1- بدست آوردن عدد متوسط (Mean) کنترل ها که معمولاً حداقل 20 روز یا 20 بار یک کنترل را مورد  آزمایش قرار میدهیم.

این یک شاخص است که در مثلاً چارت آماری لوی جنی نقش مهمی را دارد.

2- کنترل ها: کنترلها از مواد و آنالیت های مختلف تهیه شده و در یک  پس زمینه شبیه به سرم و پلاسما قرار دارند برایاین کار باید کنترل بالا- کنترل پایین و کنترل متوسط را برای هر آنالیت در ظرف کنترلها داشت.

باید توجه داشت که با مواد کنترل نباید دستگاه را کالیبره نمود چون مقدار یک آنالیت در آن از یک دامنه وسیع برخوردار است مثلا گفته می شود میزان قند این ویال کنترل از 75- 95 میلی گرم درصد است و عدد مورد انتظار (target) آن 85 میلی گرم درصد است. هیچگاه این  عدد مورد انتظار را بعنوان عاملی برای کالیبره کردن اتوآنالیزر بکار نبرند.

عدد میانه (Median) اگر یک نمونه را مثلاً 20 بار انجام داده باشید و اعداد رانوشته و از هر طرف شمارش کنید یک عدد در میانه این خط طولی اعداد باشد، البته میانه در آمار واستاتیک، آزمایشگاهی خیلی جائی ندارد.

 Mood:  منظور رفتار و چگونگی خوانش و بدست آوردن اعداد را می گویند و آن عددی است که بیشتر از همه دیده می شود.

اگر یک سیستم کنترل کیفی خوب عمل کند، می توان اذعان کرد که Mean، Median، و Mood یک عدد باشد.

توزیع طبیعی اعداد بدست آمده در یک روند کنترل کیفی، Qaussian توزیع (گوسی) اعداد، نوعی توزیع طبیعی اعداد در حد Mean، و یا بالاتر و یا پایین تر از عدد متوسط (  که منحنی آن شبیه به زنگ (Bell) می باشد.

 

 

 

بعد از توضیح این منحنی (گوسی) یک ارزش آماری خیلی با ارزش را تعریف کنیم و آن انحراف از معیار یا (SD) Standard deviation است.

SD نمایانگر انحراف متوسط هر عدد بدست آمده از عدد  است و به شرح زیر محاسبه می شود.

که در این فرمول  یا  ... تا  هر کدام یک ارزش عددی است.

 همان Mean است.

n- تعداد اعداد یا پارامترهای سنجش شده است.

مثال: فرض کنید   یا هر عددی که در محاسبات بدست می آید. هر چه عدد SD کمتر باشد، نشان آن است که آزمایش از دقت (Precision) بیشتری برخوردار است.

Precision یا دقت نشان این است که تکرار پذیری یک ارزش پارامتر آزمایشگاهی چقدر است؟ یعنی اگر چندین بار و بوسیله چند نفر آن آزمایش تکرار شود اختلاف در اعداد بدست آمده نباشد و یا قابل قابل چشم پوشی باشد.

 صحت (Accuracy) نشان دهنده این است که ارزش یک عدد از آزمایش یک آنالیت چقدر به مقدار واقعی آن نزدیک است.

باید توجه داشت که یک روند آزمایش ممکن است خیلی دقیق (Precision) باشد ولی از صحت (Acuracy) بالائی برخوردار نباشد. البته انتظار این است که در سیستم های کنترل شده و مستند هر چه روند آزمایش دقیق تر و صحیح تر باشد، ارزش آماری بهتری دارد.

(CV) Coefficient Variation

این ارزش آماری قابل اعتماد بودن reliability  را بدست می دهد. و در واقع تعریف ساده تر آن ضریب انحراف از معیار بدین معنی که عدد بدست آمده در مقایسه با همه اعداد چقدر از SD فاصله داشته است.

CV بصورت درصد (%) بیان میشود و هر چه میزان آن پایین تر باشد ارزش آماری آن بهتر است.

Variance از نظر آماری عبارت است از تعداد متوسط مربع، اختلاف مقادیر از میانگین برای محاسبه CV از

و برای نشان دادن واریانس از سمبل (سیگما) استفاده می شود.

ارزش آماری CV (ضریب انحراف از معیار) این که این عدد (%) به تنهایی دقت (Precision) را نشان می دهد و هر چه عدد CV پایین تر باشد بهتر است.

Bias %: بیاس به انحراف Systematic از اندازه گیری های یک آنالیت از مقدار واقعی آن گفته می شود یا به نوعی پیش داوری (قضاوت) است. محاسبه بیاس درصد ممکن است برای یک پدیده ارزشی خوب باشد و برای یک پدیده آماری دیگر نامناسب باشد و به شرح زیر بیان می شود.

فرض کنیم یک آزمایش قند (BS) که به کرات گذاشته شده mg/dl96 را نشان داده در حالیکه عدد مورد انتظار mg/dl98 مورد انتظار بوده است.

 =2%

بدین معنی است که میزان عدم صحت 2% بودکه قابل قبول است در واقع بیاس نگاه مورب (حدس و احتمالات پیش داوریها) را نسبت به صحت یک سنجه  نشان می دهد و هر چه درصد آن پایین تر باشد آن ارزش از صحت عملکردی بهتری برخوردار بوده است.

اعداد مرجع آماری Reference Range دامنه مرجع برای یک آنالیت را می توان به این شرح تفسیر کرد. که اگر از جمعیت 100 تا 300 نفری افراد سالم یک آنالیت مانند قند خون را بیازمائیم یک دامنه از اعداد مثلاً از mg/dl 100-75 را نشان می دهد. که این اعداد Mean آنها محاسبه شده SD آنها معین شده و به شرح RR=Mean±2SD با این شرح اگر متوسط (Mean) 100 میلی گرم درصد بوده و SD آن 2± باشد دامنه مرجع آن mg/dl102 و یا mg/dl98 می شود و عدد هدف (Target) همان 100 می شود.

برای برخی از آنالیت ها مانند کلسترول، تری گلیسیرید HDL-C و LDL-C دامنه مرجع تعریف نمی شود.

بلکه برای اینها  عباراتی چون مقادیر دلخواه Desirable بینابین (Borderline) و بالای (High) و یا خیلی بالا Very high در نظر گرفته می شود.

البته این عبارات بیشتر برای افراد سالم تفسیر می شود. و برای کسانی که دچار حوادث قلبی و عروقی باشند و یا دیابت نوع 2 که خوب کنترل نشده دارند تفسیر و تأویل آن متفاوت است. در این افراد عدد دلخواه کلسترول تام 130 ≥ mg/dl و LDL-Cho کمتر از mg/dl70 دلخواه و پسندیده است. البته باید توجه داشت که در افراد با مشکل  عروقی همین LDL-C پایین هم هنوز خاصیت آتروژنیک دارد. و باید با دارو سعی در پایین نگاهداشتن آن داشت و همراه با ورزش منظم و معتدل و رژیم غذایی کم چربی حیوانی سعی در افزایش HDL-C (کلسترول خوب) داشت.

ارزش های آماری تعیین کننده صحت تشخیص پیشگویی مثبت یا منفی از پارامترهای آزمایشگاهی مانند

: specificity and predictive value sensitivity

1- Sensitivity (حساسیت) به این شرح تفسیر می شود که تمام افرادی که در یک مطالعه برای شناسائی نوع خاصی از بیماری و ارد شده اند چه آنهایی که واقعاً بیمار بوده اند و چه آنهایی که بیمار بوده اند و تشخیص داده نشده اند را بصورت درصد بیان می کند.

مثال: اگر در جمعیتی تعداد مثبت های حقیقی برای یک آزمایش 95 بوده و آنها یی که بصورت کاذب منفی تلقی شده اند 5 بوده باشد.

یعنی این روش تشخیصی توانسته 95% از موارد را درست تشخیص دهد. در اینجا همان 5% که منفی به غلط تشخیص داده نشده اند، یک ابهام را بوجود می  آورد چون پزشک یا درمانگر آنها را درمان نمی کند. و ممکن است عواقب خطرناکی برای آنها بوجود بیاید.

در مثال دیگری اگر 100 کودک 8-4 سال کشت گلو گرفته باشیم و بخواهیم بر اساس جواب باسی تراسین %04 واحدی نوع استرپ پیوژن گروه A را از بین آنها و بر اساس هاله ممانعت از رشد بسنجیم،  ممکن است درصد از آنها (بتاهمواسترپ ها) ناخواسته به این سنجه پاسخ ندهند و منفی کاذب تلقی شوند و پزشک آن تعداد را درمان نکند. ولی در آینده اینها دچار بیماریهای روماتیسم قلبی و یا روماتیسم مفصلی شوند که تا آخر عمر آنها را درگیر می کند. به همین استناد آزمایشی را انتخاب کنیم که حساسیت (Sensitivity) بیشتری داشته باشد برای این نوع مطالعه با ارزش تر است.

ویژگی اختصاصی Specificity

این مفهوم در یک مطالعه برای تشخیص کسانی که یک بیماری خاص را ندارند مورد استفاده قرار گرفته است و به شرح در این جا هر چه TN بالاتر باشد با دقت و شانس بهتری کسانی که بیمار نیستند را تشخیص می دهد و مثبت کاذب FP یعنی کسانی که بیماری را نداشته اند و به غلط تشخیص داده شده اند.

عباراتی مانند Positive Predictive Value و Negative Predicative Value باز به نوعی مفسر Sensitivity و Specificity هستند. یعنی کسانی که واقعاً بیمار بوده اند را بخوبی معین کرده +PV و یا کسانی که واقعاً بیمار نبوده اند –PV شناسائی شده اند.

آنالیز تست های آزمایشگاهی بالینی بعلت تعدد و نوع همیشه متأثر از یک سری خطاها می باشد.

1- خطاهای اتفاقی (Random-error) این نوع خطاها از شایعترین و متنوع ترین خطاهای ایجابی هستند که غیرقابل انکار هستند و همیشه پیش می آیند. البته راه های متعددی برای پیشگیری نیز دارند .این خطا عدم دقت Impercision را در روند آزمایش و آنالیز دامن می زنند.

2- خطاهای سیستماتیک Systematic Error این گونه خطا بردامنه وسیعی از عملکردهای مواد وریاجنت ها دستگاه های آنالیز کننده آزمایش موثر است.

چون یک سیستم الکترومکانیکال آزمایشگاهی از مجموعه ای اطلاعات رایانه ای، پمپ ها، سوزن های مکش و... لامپ ها و... تشکیل می شوند و ضعف عدم تنظیم عملکرد هر کدام از این ها، خطاهای Systematic را باعث می شود برای تنظیم  عملکرد مواد و ری آجنت ها از کالیپراتورها استفاده می شود. کالیپراتور که گاهی استاندارد هم گفته می شود ، حاوی مقدار کاملاً حساب شده و معینی از یک آنالیت است. عدد (Value) آنها دارای دامنه نیست، مثلاً گفته می شود کالیپراتور برای آزمایش قند خون عدد mg/dl100 است و باید همه چیز بر این مبنا سنجیده شود.

کنترل: محلول های کنترل مجموعه ای از چند آنالیت را در غلظت های پایین،؛ بالا و متوسط در ویال ها می ریزند که یک زمینه سرم و یا پلاسمائی داشته باشد.

و برای هر آنالیت در سنجش دامنه و عدد هدف و مورد نظر تعریف شده است،  این کنترل ها را می توان home- made (در هر آزمایشگاه) داشت و یا از منابع خارجی (external) تهیه نمود.

در هر کشوری سازمانهایی هستند که با ایجاد مقرراتی بر عملکرد آزمایشگاه اشراف پیدا می کنند و صحت و سقم عملکرد آنها را بصورت دوره ای تعیین می کنند و نمره می دهند.

از جمله در آمریکا CLIA88 و CAP دو سازمان هستند که این کار را انجام می دهند و در کشور ما دو سازمان علمی انجمن دکتری علوم آزمایشگاهی با تعریف EQAP و انجمن پاتولوژیست ها با نامی دیگر یک سری کنترل در زمینه های مختلف آزمایشگاه بالینی و پاتولوژی (سرجیکو کلیتکال) تهیه می کنند و برای اعضاء در سه دوره می فرستند.

جوابهای ارائه شده توسط همان سازمان ارسال کننده تجربه و تحلیل می شود و اعداد Mean آنالیت ها بصورت گروهی (Peer group) گروه همسانان تهیه شده و با اعداد مورد انتظار مقایسه می شود. در تحلیل نهایی چنانچه آزمایشگاهی 80% را جواب صحیح داده باشد عملکرد آن آزمایشگاه قابل قبول است یا بعبارتی از هر پنج سوال باید به چها رسوال جواب صحیح داده باشد. اگر ارزش های تحصیل شده یک آزمایشگاه 70% و یا کمتر باشد باید مجدداً شش ماه بعد مورد ارزیابی و Validation قرار بگیرد و اقدامات اصلاحی در هر مورد خطا را بصورت مستند و مکتوب رفع نمایند. تا در اعتبار سنجی و  نمره گذاری بعدی Accreditation بتوانند قرار بگیرند.

در این سازمان ها برای بررسی ا زیک  عبارت آماری بنام SDI که مخفف Standard deviation index استفاده می شود که  است که:

رنگ آبی: نشانه عالی بودن عملکرد

رنگ سبز: نشانه خوب عملکرد مطلوب

رنگ زرد: نشانه قابل قبول در جدول

رنگ نارنجی نشانه: نیاز به بررسی روش و کنترل و کالیبراسیون درد

رنگ قرمز: نقص کلی وجود دارد و پی گیری کلی باید انجام شود.

نکته مهم: در این نحوه بررسی است که نباید نمونه external control را به یک آزمایشگاه مرجع فرستاد و یا به شخص خاصی داد تا انجام داد بلکه باید بوسیله کارشناسان هر بخش انجام شود و مانند یک نمونه بیمار با آن برخورد شود.

 تست های آزمایشگاه به دو دسته تقسیم می شوند:

1- Waived test این ها دسته آزمایشاتی هستند که آزمایشگاه هامی توانند تا زمانی که دستورالعمل سازنده را رعایت کنند انجام دهند و نیاز به external Proficiency test ندارند. ولی باید هر دو سال با توجه به اطلاعات جدید کارخانه سازنده Update یا بروزرسانی شود. مانند دستگاه سنجش قند خون که در منازل استفاده می شود یا آزمایشاتی که با استفاده از نوار یا کاست انجام می شود. البته بهتر است همین تست ها هم توسط کارشناسان آزمایشگاه انجام شود و سپس آنها (Waste material) آنها بصورت اصولی امحاء شوند، چون بهر حال این ها حاوی خون یا ترشحات انسان می باشند، که می تواند حاوی عوامل ویروسی (HIV) ، HCV ، COV2،SARS (کرونا ویروس جدید) و یا هر عامل دیگری باشد.

دسته دوم آزمایشات پیچیده non- Waived test که از پیچیدگی برخوردارند و لزوماً باید در آزمایشگاها توسط دستگاه های کالیبره و متوازن با مواد و ری آ جنت ها انجام شود. آزمایشاتی که تست های Moderate Complex و یا Complete- Complex را انجام می دهند. الزاماً باید هر دو سال یک بار، تحت سیستم  نظارت کشوری (شبیه ClIA یا CAP) هر کشور، ارزیابی اعتبار سنجی (Validation) و نمره گذاری و تأییدیه (Accreditation) قرار گیرند.

نحوه بررسی آزمایشگاه هایی که در Proficiency testing قرار می گیرند بوسیله External Control بعنوان مثال Mean برای آنالیت سدیم را از همسانان Peer group می گیرند و  بعنوان تولارنس در نظر می گیرند. اگر آزمایشگاهی همان عدد Mean Peer group را داشت که (عالی) نمره می گیرد.

آزمایشگاه هائی که 136-144 باشد اینها mmole/Liter خوب و قابل قبول نمره می گیرند. خارج از این موارد در مرحله هشدار و یا غیر قابل قبول نمره می گیرند یا مثلاً اگر Mean Peer group برای آلبومین 4 mg/dl باشد اعداد قابل قبول  خواهد بود. مثلاً mg/dl 4/4- 6/3 اگر آزمایشگاهی همان mg/dl4 را جواب داده باشد عالی (آبی) و اگر 4/4- 6/3 جواب داده باشد خوب ، و هر چه از این ا عداد، دورتر شوند چه د رجهت منفی و چه در مثبت علائم اخطار برای آنها منظور می شود.

مثال سوم در مورد- اگر Mean Peer- Group 5 mg/dl باشد دامنه  را برای مقایسه در نظر می گیرند که نزدیک 4/0 می باشد. دامنه قابل قبول کلی 4/5- 6/4 است. حال با توجه به دوری یا نزدیکی از این دوعدد آن آزمایشگاه ارزیابی می شود.

همانطور که گفته شد با توجه به جمیع مسائل آزمایشگاه های تحت پوشش Proficiency testing و external QC باید 80% از نمره را اخذ کنند یعنی از هر 5 سوال فقط یکی را جواب نادرست داده باشند.

و تنها محلی که باید 100% نمره را بدون اشتباه گرفته باشند بانک خون و آنهم ABO-RH typing است که هیچگونه خطائی قابل اغماض نیست.

 

معانی و ارزش های (QC) Quality Control و (QA) Quality assurance Le

ارزش QC این است که فقط مشاهده گر روزانه انجام تست ها است و سعی می کند که خطاها را زمانی که اتفاق افتاده پیدا کند، و آنها را در صورت امکان برطرف کند.

ارزش QA (quality assurance) این است که طیف وسیع تری از پارامترهای تأثیرگذار بر روند آزمایش را کنترل می کند بعنوان نمونه کلیه پارامترهای تأثیر گذار قبل از آزمایش Preanalytical error خطاهای قبل از آزمایش Analytical error خطاهای ضمن آزمایش و نهایتاً بتواند اقداماتی از خطاهای Post analytical هم جلوگیری کند.

مشخص ترین ضوابط QA عبارتند از:

1- مشخص نمودن لوله آزمایش با اسم بیمار و سایر مشخصات فردی با دو شناسه

2- رعایت مقررات (رد نمونه) rejection criteria اینکه هر نمونه با هر وسیله ای را قبول نکنند.

با در نظر گرفتن پارامترهای بحرانی  و حیاتی

مثلاً اگر قند بیماری کمتر از mg/dl35 بود یا هموگلونین بیماری کمتر از g/Liter5 باشد باید مهر موارد بحرانی روی برگه زده شود و بلافاصله به پزشک و یا پرستار مسئول گزارش شود. 100%

3- جوابهای حیاتی بلافاصله Document شده و ارسال گردد. 100%

4- آزمایشات (Stat) فوری ، اورژانس ها حداکثر طی یک ساعت انجام شود. اگر 90% از آزمایشات اورژانس ها حداکثر طی یکساعت انجام شود نشانه QA خوب است.

5- جواب حساسی مانند Troponin  باید حداکثر طی 35 دقیقه آماده شود و به پزشک اعلام شود.

5- گازهای خون 95% باید تا 15 دقیقه انجام و آماده جواب باشد.

6- آزمایشات Stat بیماران بستری حداکثر طی 90 دقیقه انجام و گزارش شود.

7- آزمایشات روتین رامی توان تا 24 ساعت بعد هم جواب داد بجز آنهایی که با اورژانس مشخص می شوند.

از دیگر شاخصه های کنترل کیفی داخلی استفاده از جدول کنترل ها و چارت لوی جنی است برای این کار باید از سه کنترل پانل بالا- متوسط و پایین استفاده کرد و روزانه قبل از شروع آزمایش بیماران این کنترلها را انجام داد. Mean و SD محاسبه شود و یک جدول رسم می شود تا 20 روز این کار انجام می شود. روزهائی که جواب کنترل ها از محدوده خارج است اگر بطرف بالای Mean  رفته باشد به آن شیفت گویند و اگر به پایین تمایل پیدا کند ترند گفته می شود. نقاط بحرانی Violation برای هر کنترل باید بدقت بررسی شود و تا رفع عیب نشده نمونه بیماران را Run نکنند.