غدد درون ریز در سلامت و بیماری

​Homestasis یا حفظ تعادل فیزیولوژیک بدن از مهمترین مولفه های حیات و زندگی سالم است. این تعادل بوسیله یک شبکه پیچیده عصبی و نیز ترشحات غدد درون ریز، اعمال می شود.

عوامل شیمیایی این حالت هورمون (ها) هستند که ملکولهای آمینی، گلیکوپروتئینی، پلی پپتیدی هستند که توسط اندامک های ریز و درشتی که در بدن قرار دارند تراوش می شوند.

تراوشات بعضی غدد در سطح همان سلولی که ترشح می کند، موثر است Autocrine

تراوشات برخی غدد بصورت منطقه ای وارد عمل می شوند Paracrine

و تراوشات برخی غدد وارد جریان خون شده و در فاصله های دور از خود بر بافتها و سلول های بافت نرم، بافت سخت و... تأثیر می گذارندEndocrine.

غده پینه آل (Pineal) غده صنوبری (کاجی) که در بالای مغز قرار دارد (اپی فیز). این غده کوچک هورمون ملاتونین را تراوش می کند. ملاتونین مهمترین عامل تنظیم ساعت فیزیولوژیک بدن (خواب و بیداری) است و بیشترین تأثیر آن در زمان تاریکی شب و برای خواب عمیق و راحت می باشد.در عمق مغز (اتاقک زیرین) هیپوتالاموس غده ای به اندازه یک بادام قرار دارد بنام غده هیپوتالاموس (hypothalamus gland) این غده توسط یک رشته عصبی (Stalk) به غده هیپوفیز متصل است و تراوشات غده هیتوتالاموس بیشتر بر عملکرد مترشحه هیپوفیز موثر است.

هیپوتالاموس از یک بخش جلویی (قدامی) anterior و یک بخش خلفی (پستی) Posterior تشکیل شده است. از بخش پشتی دو هورمون تراوش می شود یکی ADH (antidiuretic Hormone) که سبب باز جذب آب در لوله های کلیوی می شود و آب و سدیم را در بدن نگاه می دارد.

چنانچه این هورمون تولید نشود یا به هر علتی گیرنده های آن  عمل نکند یا در اثر بیماری خود ایمن (؟) آنتی بادیهایی بر علیه آن تولید شود عمل باز جذب آب در کلیه ها صورت نمی گیرد. و بیمار به فراوانی آب و سدیم را از دست می دهد که به این دیابت بی مزه (diabetic insipidus) – DI- گفته می شود.

بیمار در روز ممکن است نیاز به 20 لیتر آب داشته باشد چون همین مقدار را نیز از دست می دهد. اگر در اثر تومور یا جراحی و یا هر علتی که مستقیماً به هیپوتالاموس مربوط می شود به آن (Central DI) گفته می شود. و اگر علت عدم باز جذب آب مربوط به گیرنده های سلول های کلیه (نفرونها) باشد به آنها (Nephrogenic DI) گفته می شود.

هورمون دیگری که از بخش پشتی هیپوتالاموس تراوش می شود اکسی توسین (Oxytocin) است. این هورمون در تسهیل زایمان (با افزایش انقباضات رحمی)، شیردهی بعد از زایمان (Lactation) و نیز بر خلق و خو (Mood) زائو- موثر است.

تراوشات (هورمونهای) بخش جلوئی (anterior) هیپوتالاموس

1- Corticotropin releasing Hormone (CRH)

CRH ساختار آمینی دارد با 141 اسید آمینه که این هورمون سبب تحریک (Stimulation) و آزادسازی (release) هورمون ACTH می شود.

ACTH یا همان Adreno Corticotropic Hormone با ساختار از 39 اسید آمینه سبب تحریک (Stimulation) هورمون های گلوکوکورتیکوئید – ها از بخش کورتکس غدد آدرنال می شود. مانند هورمون کورتیزول (Cortisol   )

 

Cortisol همان هورمونهای استرس و هیجان و راه انداز فعالیت های بدنی مانند ورزش، مبارزه ، و... می باشد. بیشترین مقدار کورتیزول بین 8-7 صبح تولید می شود و به تدریج طی روز کاهش می یابد و در ساعت 5-4 عصر به کمترین میزان خود می رسد.

افزایش تولید کورتیزول سپس هیجان زدگی، اضطراب، پرخاشگری و افزایش فشار خون و ریتم قلب می شود. افزایش بی رویه و نابه هنجار کورتیزول می تواند سبب بیمار کوشینگ (Gushing Syndrome) می شود.

کاهش تولید کورتیزول سبب خستگی، ضعف، کاهش فشار خون می شود. از مهمترین بیماریهای مرتبط به کاهش تولید کورتیزول سندرم آدیسون است. بنظر می رسد که نوعی بیماری خود ایمن باشد ولی شرائط محیطی مانند استفاده طولانی مدت از پردنیزون (Prednison) عفونت های شدید ویروسی، میکروبی، قارچی، شوک های شدید فیزیکی، تصادفات سهمگین، از دست دادن حجم زیادی از آب بدن خونریزی در غده آدرنال بعلت مصرف طولانی مدت داروهای رقیق کننده خون (پلاویکس و مشابهات آن) می تواند عوارض سندرم آدیسون را تشدید کند و یا خود اینها سبب بروز بیماری شوند (کاهش تولید کورتیزول)

بهترین زمان نمونه برداری برای کورتیزول 8-7 صبح است، البته برخی در دو نوبت صبح و عصر نمونه برداری می کنند.

مقادیر مرجع کورتیزول در صبح microgram/dl 30-20 و در بعد از ظهر 20-10 میکروگرم در دسی لیتر (100) می باشد.

از دیگر هورمونهای بخش جلوئی هیپوتالاموس GnRH یا Gonadotropin- releasing Hormone می باشد هورمونی است با ساختار 10 اسید آمینه ای که خود باعث تولید هورمونهای جنسی

 FSH (Folli cular Stimulating Hormone) که سبب توسعه (development) تخمدانها برای تخمک گذاری می شود و دیگری (LH)- Leutinizing هورمون که در واقع ماشه آزاد شدن تخمک را می چکاند. این دو هورمون در واقع بوسیله بخش جلوئی غده هیپوفیز تولید می شوند.

و FSH در خانم ها کنترل کننده سیکل قاعده گی است و تحریک کننده رشد تخمک درون تخمدانها است. میزان FSH در طول ماه متغیر است و بیشترین مقدار آن در اواسط (15-14) قاعده گی می باشد. در مردان FSH کمک می کند به تولید اسپرم و در پسربچه ها در اوان بلوغ سیگنال تولید تستسترون (Testestrone) را می دهد و آغاز بلوغ جنسی را گزارش می دهد.

در دختر بچه ها در اوان 11تا9 سالگی FSH سبب تولید استروژن می شود به نحوی که تراوشاتی در واژن در دختر بچه ها مشاهده می شود.

از هورمونهای دیگری که توسط بخش  جلوئی هیپوفیز تولید می شود LH (Leuitinizing Hormo) است. این هورمون نیز تحت تأثیر تولید GnRH و تأثیر آن بر هیپوفیز است.

عمل LH شبیه به FSH است و در اواسط (15-14) حاملگی به حداکثر میزان خود LH surge می شود.

همانگونه که قبلاً هم ذکر شد LH ماشه آزاد شدن تخمک را می کشد کمبود و یا عدم تولید آن در دو جنس (M-F) سبب نازائی در خانم ها و عقیمی در مردان می شود. علائم کمبود این دو هورمون در دو جنس نیز شبیه به هم است و بیشتر با علائمی مانند بی حالی، ضعف، نداشتن تمایل جنسی و بعضا مشکلات نفوذ است.

غده هیپوفیز در زیر مغز نزدیک به ساقه مغز قرار دارد غده ای کوچک به اندازه ی نخود فرنگی است ولی تولیدات مهم و حیاتی است.

GHRH releasing hormone- Growth hormone که با داشتن ساختاری 44 اسید آمینه ای آزاد شدن (release) هورمون رشد را باعث می شود. هورمون رشد (GH) نیز بیشتر و بهتر در تاریکی شب و اوائل صبح به بیشترین حد می رسد.

افزایش بیش از حد آن در زمانی که هنوز محل اتصال غضروف و استخوانها بسته نشده، سبب غول آسا (Gigantism) و کاهش تولید آن سبب کوتوله شدن (dwarfism) می شود.

(TRH) Thyrotropin releasing hormone با ساختاری سه اسید آمینه ای سبب تحریک آزاد شدن هورمون TSH، Thyroid stimulating Hormone می شود. این همان هورمونی است که پیام تولید هورمون تیروکسین (T4) 4-iodothyronine و 3-iodothyronin T3 را می دهد. که نقش عملکردی آن را د رسلامت و بیماری در جای خود به بحث خواهیم گفت.

 

:Somatostatin هورمونی است با 14 اسید امینه که آزاد شدن هورمون رشد را ممانعت میکند .

از ناحیه Supraoptic و ناحیه Paraventricular هیپوتالاموس هورمون ADH یا Vasopressin ترشح می شود.

ADH بر لوله های جمع آوری کننده ادرار اثر می گذارد و سبب جذب آب می شود. ترشح ADH با اسمولالیتی سرم مرتبط است. هر چه اسمولالیتی سرم بیشتر باشد ADH  بیشتری آزاد می شود و باز جذب آب بیشتر می شود. گاهی آسیب (Lesion) هائی در هیپوتالاموس بوجود می آید که باعث می شود ADH تولید نشود و د رنتیجه باز جذب آب در لوله های اداری صورت نگیرد و بیمار دچار پر ادراری و پر نوشی  می شود که پرنوشی  نوعی دیابت بی مزه (بدون قند) یا Diabetic insipidus (DI) ایجاد می شود که به این حالت Cranial diabetic insipidus گویند. گاهی نیز ADH نمی تواند بر لوله های جمع آوری کننده ادرار تأثیر بگذارد که باز همان حالت پرشاشی و یا دیابت بی مزه بوجود می آید که این متأثر از عمل نکردن ADH بر نفرون های کلیه است. Nephrogenic DI است.

از دیگر هورمونهای تراوش شده هیپوفیزی TSH

Thyroid Stimulating Hormones (TSH) است. Subunit بتای آن 112 اسیدآمینه دارد و کار آن عموماً تحریک غده تیروئید برای تولید تیروکسین (Thyroxine) می باشد. T4-T3

Growth Hormone (هورمون رشد) GH با 191 اسید آمینه با و یا از طریق IGF-I-Insulin growth factor-l سبب رشد استخوانها می شود.

Prolactin (پرولاکتین هورمون شیرآوری (بعد از زایمان) با 199 اسید آمینه باعث شروع و ادامه شیردهی می شود. اگر آسیب در غده هیپوفیز ممکن است در یک مقطع باشد و یا بصورت کل دچار نارسائی شود به  عنوان مثال در سندرم شیهان Simmonds’s- Sheehan که بدنبال زایمان در برخی از زائوها بوجود می آید همه فعالیت های تراوشی هیپوفیز کاهش می یابد.

برخی از حالات نیز فقط ترشح یک هورمون (GH) ممکن است اتفاق بیفتد مثلاً زمانی که CnRH هورمونهای آزاد کننده کونادها از هیپوتالاموس نیایند یک سندرم ژنی بنام کالامان Kallaman عارض می شود که سبب تأخیر در بلوغ و یا عدم بلوغ جنسی می شود از دیگر عواملی که می تواند سبب کاهش فعالیت هیپوفیز شود:

1- عفونت ها

2- تومورهای هیپوفیز و هیپوتالاموس (کراینوفارینجیوما)

3- آسیب های وارده به سر

4- سارکوئیدوز و هموکروماتوسییس

6- تابش ها Radiation

7- سندرم حفره خالی Sella-Torcica

بعضی مواقع نیز هیپوفیز پرکار می شود hyrerpitutrism که بیشتر در اثر تورموها ممکن است باشد. در اینجا بیشترین تأثیر روی GH ، ACTH، دیده می شود. افزایش تولید GH قبل از اینکه بسته شدن اپی فیز (حد تماس غضروف با استخوان) سبب پدیده ژیگانتیسم می شود.

یا اگر پرکاری هیپوفیزروی هورمون پرولاکتین کلید بخورد مقدار زیادی پرولاکتین تولید می شود که می تواند جلو عمل FSH و LH را بگیرد و در نتیجه سبب عقیم شدن در مردان و نازائی در زنان شود اگر خانم (دوشیزه ای) بدون اینکه ازدواج کرده باشد یا حاملگی داشته باشد ولی در سینه هایش شیر جمع شود (شیرآوری) باید به تومور هیپوفیز مشکوک شد. برای بررسی کم کاری هیپوفیز hypopituitary از تست های تحریک کننده  stimulation test استفاده می شود مثلا با استفاده از هورمون GRH، TRH و Insulin induced hypoglycemia و متعاقب آن اندازه گیری هورمونهائی مانند TSH، FSH، LH، و Cortisol می توان پی به عملکرد هیپوفیز برد.

   

 

غده تیروئید : از مهمترین غدد مترشحه داخلی است که از دو لب تشکیل شده و بوسیله یک پل (Istmus) به هم متصل هستند مهمترین محصول تولیدی تیروئید هورمون تیروکسین است که به نامهای 4-Iodotnyronine T4 و 3- Iodothyronine T3

اکثر هورمون در ماده کلوئیدی، غده باند شده به یک تیروگلوبولین (TBG) است و همیشه مقداری تولید هورمون وجود دارد. و فقط کمی بصورت تیروکسین آزاد Free T4 وارد جریان خون می شود . باید توجه داشت که جزء فعال فیزیولوژیک تیروکسین T3 است. در واقع 99% از T3 و T4 متصل به آلبومین Thyroglobulin (TB4) ، Thyroxine Prealbumin است.

T3 با اتصال به گیرنده Thyroid hormone nuclear Protein به سلول های هدف می چسبد که نهایتاً سبب رونویسی ژنی می شود . در یک فرد سالم تولید وتراوش تیروکسین تحت کنترل یک کنترل فیدبک منفی – مثبت است. بدین معنی که در صورت کاهش تیروکسین- TSH افزایش پیدا می کند و سبب متعادل کردن سطح تیروکسین می شود و اگر میزان تیروکسین به هر دلیل افزایش یابد فیدبک منفی سبب می شود که TSH به حداقل برسد.

زمانی که آنزیمهای موثر در تولید تیروکسین دچار اختلال می شوند سبب افزایش TSH شده و پدیده هیپوتیروئیدیسم یا کم کاری تیروئید می شود. گاهی در اثر کمبود ید فعال و هیپوتیروئیدیسم مواد گلوئیدی در تیروئید انبار می شود و اصطلاحاً گواتر (goiter) بوجود می آید.

پدیده هیپوتیروئیدیسم بیشتر در زنان و در سنین بالاتر دیده می شود گاهی هیپوتیروئیدیسم سبب یک سندرم می شود که Nerve deafness یا )کری  عصبی( را بهمراه دارد.

در هیپوتیروئیدیسم اولیه سطح TSH افزایش یافته و میزان FT4 و FT3 کاهش می یابد.

در هیپوتیرونیدیسم ثانویه بعلت عدم وجود TSH سطح TSH پایین و همزمان FT3 و FT4 نیز کاهش دارند.

در T4- Thyrotoxicosis تیروتوکسیکوسیس سطح TSH پایین ولی T4 و T3 افزایش یافته و در مسمومیت تیروئیدی (T3 تیروتوکسیکوسیس سطح TSH پایین ، FT4 طبیعی ولی FT3 افزایش یافته است.

نکته: در بعضی شرائط مانند حاملگی و یا استفاده از قرص های ضدبارداری ممکن است میزان TBG و یا آلبومین متغیر باشد )کم و یا زیاد( شود. ولی T4، T3 و TSH هم چنان طبیعی باشد.

در بیماری سیروز کبد و یا سندرم نفروتیک که سطح این پروتئین های متصل شونده به T4 و T3 پایین بیاید و در نتیجه بیماری بصورت هیپوتیروئیدی خود رانشان دهد در  حالیکه FT4 و FT3 نرمال باشد.

در اشخاص به شدت بیمار ممکن است سطح TSH یا تولید آن بسیار کم شده باشد و تبدیل T4 به T3 کاهش پیدا کرده ویا T4 به reverse T3 تبدیل شده باشد.

اینها اگرچه Euothyroid هستند، که به این حالت Sick Euothyroid syndorome گفته می شود.

در بیماران مشکوک به بیماری تیروئید علاوه بر سنجش میزان T4 , T3 باید لزوماً سطح Anti thyroid antibody یا Anti TG (آنتی بادی علیه تیروگلوبولین و نیز میزان (TPOab) Thyroid Peroxidaze antibodyAnti Tpo نیز سنجیده شود. چون در برخی بیماریها سطح این آنتی بادیها آنقدر بالا است که می توانند گیرنده های TSH را تحریک کند . و درنتیجه هیپرتیروییدیسم و متعاقب آن Grave disease که نوع شدید مسمویت تیروئید Thyrotoxi Cosis است، ایجاد شود.

 تیروتوکسیکوسیس بیماری حادی است که بعلت افزایش بیش از حد هورمونهای تیروئید، بوجود می آید. این بیماری در 2% از خانمهای بالای 60 سال و 2% از آقایان دیده می شود.

علل هیپرتیروئیدیسم  عبارتند از:

1- بیماری گرایو (Grave disease)

2- گواتر نقطه ای سمی (toxic nodular goiter)

3- التهاب ویروسی تیروئید (thyroiditis)

4- القاء هیپوتیروئیدی داروئی

5- تولید بیش از حد TSH بواسطه تومور هیپوفیز

بیماری گرایو نوعی بیماری خودایمن (autoimmune) است که در آن آنتی بادیهای از نوع IgG به گیرنده های TSH متصل می شود و متعاقب آن به میزان زیاد تیروکسین ساخته می شود. شایعترین پدیده آن بصورت Infilterative ophtalmopathy دیده می شود که چشمها حالت بیرون زدگی پیدا می کند و پلک آنها به سختی و دیر پایین می آید.

علت دیگر هیپرتیروئیدیسم toxicnodular goiter است که بیشتر در مناطقی دیده می شود که میزان ید در جیره غذایی آنها پائین است.

علل دیگری برای هیپرتیروئیدیسم وجود دارد مانند عفونت های ویروسی تیروئید، ویا چند ماه پس از زایمان –افزایش هورمونهای تیروکسین ، دیده می شود و یا در اثر تومورهای هیپوفیز که میزان قابل توجهی TSH  تولید می کنند.

بنابراین اگر در بیماری سطح TSH آن را بسیار پایین و یا غیر قابل شناسایی یافتید، حتماً به هیپرتیروئیدیسم شک کنید.

Thyroid Storm یا طوفان در تیروئید، بصورت یک اورژانس پزشکی و ناگهانی در افرادی که قبلاً هیپرتیروئیدی درمان نشده داشته اند و یا یک التهاب و عفونت ناگهانی به آنها خورده، دیده می شود. در اینحالت سطح T3 , T4 به میزان زیادی بالا رفته و سطح TSH به شدت کم شده است بیمار بیشتر با علائم افزایش فشار خون، افزایش ضربان قلب مراجعه می کنند، بنابراین در افراد بالای 60 سال که دچار عوارضی مانند فشار خون بالا و افزایش ضربان قلب شده اند، لزوماً باید TSH ، T3، T4 آنها اندازه گیری شود.

اندازه گیری سنجش میزان FT4 ، FT3 ، 3uptake نیز از سنجه های (آزمایشات) تیروئیدی است.

در زمانی که شانس بیماری های خودایمن (Autoimmune) مانند هاشی ماتو، و برخی دیگر از بیماریها، وجود دارد. سنجش Anti TG (آنتی تیروگلوبولین) و AntiTpo (Mycloperoxidase) بخصوص در عفونت های تیروئید می تواند به تشخیص بیماری کمک کند.

علائم و نشانه ها در هیپرتیروئیدی و هیپوتیروئیدیسم:

 همانگونه که قبلاً ذکر شد تیروئید غده پروانه ای شکل است که در جلوی نای روی ناحیه سیب آدم قرار دارد.

کم کاری تیروئید (هیپوتیروئیدیسم) اولاً ممکن است در اثر کمبود ترشح TSH از هیپوفیزقدامی باشد که به آن هیپوتیروئیدیسم اولیه می گویند و یا ممکن است گیرنده های غده تیروئید برای TSH خوب عمل نکنند و در نتیجه هیپوتیروئیدی (کم کاری) ثانویه بوجود می آید.

نشانه های کم کاری تیروئید عبارتند از:

- افزایش وزن نامتناسب با تغذیه یا فعالیت

- خشکی و خارش پوست دوره های قاعده گی نامنظم و سنگین

-یبوست

- احساس خستگی، مشکل تمرکز

- افزایش وزن

- احساس سرما- ضعف و درد عضلات و مفاصل ، ریزش مو

- افسردگی یا احساس پائین بودن کم کاری تیروئید به میزان 20 برابر بیشتر از مردان در زنان دیده می شود.

- همانگونه که قبلاً ذکر شده هورمون تیروکسین T4 و T3 مهمترین کنترل کننده سوخت و ساز بدن هستند.

پرکاری تیروئید باعث تسریع متابولیسم و افزایش ضربان قلب می شود که گاهی ضربان را نامنظم می کند.

علائم پرکاری تیروئید:

1- کاهش وزن- حتی در صورت تغییر نکردن غذای فرد

2- تا کی کاردی- بیش از 100 ضربان در دقیقه

3- ضربان نامنظم قلب یا آریتمی

4- تپش قلب

5- افزایش اشتها ، عصبی بودن، داشتن اضطراب، لرزش ، تحریک پذیری، تعریق، تغییر در الگوی قاعده گی، افزایش حساسیت به گرما، تغییر در الگوهای روده بویژه حرکات روده ، بزرگ شدن غده تیروئید (گواتر)

6- خستگی و ضعف عضلانی

7- خوابیدن مشکل

8- نازک شدن پوست

9- ظریف و شکننده شدن موها

گفته می شود در T4- Thyrotoxicosis سطح TSH پایین FT4 بالا و FT3 بالا است.

در T3 Thyrotoxicosis سطح TSH پایین FT4 نرمال و FT3 بسیار بالا است. و در Thyroid Storm طوفان تیروئیدی TSH پایین در حداقل ولی FT4 و FT3 بسیار بالا است.

Thyroiditis عفونی یا التهابی، و سندرم گریوز (Graves) دو تا از نشانه های بارز هیپرتیروئیدیسم است که تفاوت این دو را از روی میزان برداشت نوکلئوئیدهای رادیوآکتیو (radionucletide) در Scan تیروئید می سنجید معمولا در سندرم گریوز میزان Uptake بالا و در Thyroiditis مقدار Uptake رادیونوکلئوئید پایین است.

در هیپوتیروئید اولیه اگر چه سطح TSH بالا است ولی میزان T3 و T4 پایین است.

همیشه بهترین test برای شروع شناسائی عملکرد تیروئید آزمایش TSH است. اگر TSH افزایش یافته باشد، FT4 اندازه گیری شود، در این حالت اگر TSH بالا باشد و FT4 پایین باشد باید به هیپوتیروئیدی اولیه مشکوک شد.

اگر TSH پایین بود و FT4 هم پایین باشد این می شود هیپوتیروئیدی ثانویه.

اگر TSH بالا باشد ولی FT4 نرمال باشد این حالت می شود Subclinical hypothyroidism هیپیوتیروئیدی ساب کلینکال.

در هیپرتیروئیدی سطح TSH بسیار پایین و یا ناچیز است و T4 و T3 به میزان زیادی افزایش یافته اند که اصطلاحاً به آن تیروتوکسی کوسین Thyrotoxicosis