نارسایی قلبی و نقش شناساگرهای زیستی در تشخیص و پیش آگهی

شناساگرهای زیستی یا بیومارکرها ، موادی عمدتاً پروتئینی هستند که بدنبال آزردگی سلول های یک بافت مانند قلب، ماهیچه و یا کبد از درون سلول ها آزاد می شوند و بعد از مدتی از 1 تا 9 ساعت در پلاسما قابل شناسائی هستند.

نارسائی قلبی (Heart failure) که بصورت HF از این به بعد نوشته میشود، یک سندرم چند عاملی Multifactorial و پیچیده (Complex) است نتیجه نهائی آن کاهش برون ده قلبی است. بارزترین نشانه این سندرم به شماره افتادن نفس یا کوتاهی دم و به نوعی (breathlessness)کم نفسی  می باشد.

فاکتورهای قلبی موثر بر HF همانا شل شدن و کشیده شدن دهلیز و بطن ها است(Atrioventicular Stretching) و بزرگ شدن قلب است. این حالت نوعی آسیب به ماهیچه قلب (Cardiomyopathy) است که نتیجه آن نارسائی و کم رسائی خون اکسیژن دار؛ به بافت قلب می شود و باعث ischemic heart disease می شود گاهی علائم آن شبیه به سندرم حاد عروق کرونر (ACS) و گاهی بصورت سکته حاد قلبی بیشتر از نوع NSTEMI خود را نشان می دهد.

از سندرم های دیگر که در بروز و شدت HF نقش دارد بیماریهای مزمن کلیوی (CKD) (End stage kidney) می باشند. در نتیجه این بیماری و کاهش دفع آب و خروج سدیم از کلیه  احتباس آب پیش می آید که منجر به پر فشاری خون و افزایش کار قلب و درنتیجه (Hypertrophy) بزرگ شدن ماهیچه قلب که بیشتر در ناحیه بطن چپ خود را نشان میدهد منجر میشود.

از دیگر فاکتورهای موثر بر HF بیماریهای التهابی است که با تولید مدیا تورهای التهابی مانند C-reactive Protein  انترلوکین و تی ان اف آلفا  Tumor Necrosis factor alpha و Procalcitonin سبب بحرانی شدن HF می شود.

زمانی که HF عارض می شود یک سری هورمونهای عصبی یا مغزی بنام Brain- natriuretic peptide ساخته می شوند و در خون آزاد می شوند، در واقع این (NPs) به نوعی می خواهند با دفع آب و خروج سدیم از طریق کلیه فشار بر قلب را کاهش دهند.

تعداد این (NPs) ها زیاد است ولی آنکه بیش از همه در تشخیص زودهنگام HF از نظر آزمایشگاهی اهمیت دارد Nt. Pro-BNp است که مقادیر بالاتر از 100 pg/ml در سرم نشانگان خوبی است در تشخیص اولیه HFاست. البته پایداری این NP (Natriuretic Peptide)  در سرم زیاد نیست برخی طی 30 دقیقه و برخی نیز در عرض چند ساعت از  پلاسما پاک می شوند و احتمالاً C-ANP نقش تمیزکننده (NP) را از پلاسما دارد.

یکی از (NP)هایی که اخیراً در آزمایشگاه از آن برای تشخیص HF استفاده می شود MR-Pro-ANP است بدلیل آن که پایداری آن در سرم از سایر (NP) بیشتر می باشد گفته می شود که این بیومارکر ارزشمندی می باشد .

از دیگر شناساگرها (بیومارگرها) که کمک به تشخیص HF می نماید High sensitivity CRP است. CRP یک پروتئین فاز حاد است ساختمانی Pantamer (پنج وجهی دارد) و بدنبال حوادث التهابی در کبد ساخته می شود و در خون (پلاسما) قابل اندازه گیری است. امروزه برای CRP یک نقش کلیدی در ایجاد آترومای عروقی قاتلند و نیز پیش گویی کننده از شدت بیماری در سکته های قلبی و HFاز آن یاد می شود.

CRP با پوشانیدن مونوسیت ماکروفاژها- آنها را از دیواره رگ عبور می دهد و در دیواره رک با همراهی با LDL (Low density Lipoprotein) و سایر فاکتورهای التهابی مانند افزایش پلاکت ها- یک توده شکننده در دیواره عروق ایجاد می کند . زمانی که این آتروما آنقدر بزرگ و شکننده شود در اثر پرفشاری و تلاطم جریان خون برای عبور از یک رگ تنگ شده پاره می شود.

که گاهی سبب پاره شدن رگ (dissection) می شود و نیز با فعال کردن آبشار انعقادی- ایجاد thrombus- ترمبوآمبولی و گرفتن راه سرخرگ و در نتیجه می تواند باعث سکته قلبی و ایسکمی گردد. از دیگر مارگرهای تشخیص در HF شناساگر Myeloperoxidase (MPO) است. این پروتئین آنزیم که در سیتوپلاسم سلولهای ریزه خوار مانند PMN و ماکروفاژها است که با تجزیه H₂O₂ (هیدروژن پراکسید) و ترکیب با کلر (هیدروکلرولوس اسید) ایجاد می کند که بعنوان یک ماده میکروب کش در از بین بردن میکروب و ویروس های بلعیده شده عمل می کند. ولی برای سلول های قلبی مانند Oxidative Stress عمل کرده خاصیت آتروژنیک دارد.

در بیماریهای عروق کرونرا آنژین پایدار قفسه صدری (stable angina) و سکته حاد قلبی AMI میزان این مارگرهای التهابی در خون بالا می رود بنظر می رسد که افزایش این مارگرها MPO در خون سبب ناپایداری پلاک های آترومائی دیواره عروق شود که نهایتاً می تواند سبب سندرم حاد عروق کرونر و سکته حاد قلبی (AMI) میگردد. اندازه گیری MPO با روش ساندویج الیزا- انجام می شود که سطح آنتی بادی بر علیه MPO را شناسایی می کند. هر چه میزان MPO در پلاسما بیشتر باشد نشانه وخامت بیشتر سندرم حاد قلبی و پیش آگهی دهنده بدتر شدن وضع سلامت بیمار است.

مارگرهای سندرم حاد قلب (ACS) و AMI Troponin I, TroponinT, CKMB که همراه با مارگرهای التهابی مانند hs-CRP ، Myeloperoxidase می توانند هم پیش آگهی دهنده و Progrostic و هم ارزش تشخیصی داشته باشند.

این مارگرها همراه با علائم بالینی و مطالعه (ECG) می تواند در چند ساعت اول حادثه قلبی- پزشکان را برای تشخیص AMI و HF کمک کند.

در بعضی از مراکز قلب و عروق بجز cTnI از مارگر هموسیستن (Homocysteine) و Myoglobin نیز استفاده می کنند که البته این دو از ویژگی زیاد برای آسیب های قلبی (سکته قلبی) برخوردار نیستند در بیماران با علائم قلبی که همراه با Shortness of sbreath (SOB) به شماره افتادن نفس، یا تنگی نفس و کاهش دم به اورژانس آورده می شوند، یکی از تشخیص های افتراقی نارسائی قلبی یا (HF) است.

همانگونه که گفته شد اندازه گیری Nt.ProBNP و یا MR-ProANP از مارگرهای مطمئن در تشخیص HF از ACS است. مقادیر بالاتر از 100pg/ml از Nt. Pro BNP همراه با افزایش HsCRP و MPO  می تواند تشخیص HF و وخامت یا شدت HF را نشان دهد. سایر مارگرهایی که در تشخیص (HF) کمک کننده است در بیماران دیالیزی و (CKD) اندازه گیری Cystatin-C Uric acid Creatinine اندازه گیری الکترولیت ها مانند سدیم، پتاسیم است. که مجموعه این آزمایشات برای پزشک بسیار کمک کننده است. که مسیر تشخیص، درمان وتعقیب بیماری قلبی عروقی را مدیریت نماید. سایر بیماریهائی که می توانند علائم و نشانه های ACS را نشان دهند مانند  Otharax  Gastعبور معده از فتق دیافراگم میوکاردیت و پروکاردیت و صرف بیش از حد داروهای ضد التهاب ضد استروئیدی و.. است. زمانی که بیماری با علائم HF و یا ACS به ترپاژ آورده می شود باید تمام این تشخیص های افتراقی رادر نظر داشت معمولاً در این دسته از بیماریها ممکن است بیمار با علائم NSTEMI خود را نشان دهد ولی بیومارکرها بخصوص تروپونین در آنها بالا نمی رود.

پی نوشت ها:

IL=inter lenkine                                                                 

cTnI=Cardiac Troponin I

cTnT= Cardiac TroponinT

cTnc= Cardiac Troponin C

CKMB= CreatinePhosphoKinase-Iso enzyme MB

AST=  Aspartate aminotransferase (SGOT)

ACS= A cute coronary Syndrome

AMI= A cute myocardial infarction

USP= Unstable angina Pectoris

STEMI= Stsegmentelevation myocardial infarction

NSTEMI= Non STElevation Myocardialinfarctiorn

hsCRP= high sensitive C- reactive Protein

MPO= Myeloperoxidase enzyme

HF= Heart failure

IL= Interleukin

TNFalpha= Tumor necrosis factor alpha

SOB= Shortness of breath

B.NP=  Brain natriuretic peptide

MR- Pro ANP= modrate range pro atrial natriuretic peptide

Venticular- Out Put

Procalcitonin

(کلسترول بد )                                                   LDL: Low density lipoprotein

(کلسترول خوب)                                                 HDL: high density lipoprotein

SA. Node: sinoatrial node

AV. Node: Atrioventicalar – Node

Gastrothorax  (hiatalhernia عبور از معده)

Myocarditis

PeriCarditis

NSAID- nonestridal antiin flammatory Druge

توضیح: LDL توانائی ایجاد آتروما (در دیواره رگ) دارد وهمراه با مدیاتورهای التهابی مانند CRP و Myelopreoxidase می تواند یک آترومای ناپایدار را در رگ ایجاد کند که نهایتاً منجر به سکته قلبی می­شود.

بر خلاف LDL ، HDL کلسترول خوب نام نهاده می شود که خواص ضد آترومائی دارد. بدین معنی که با حرکت دادن کلسترول بد به سمت کبد- از رسوب LDL و سایر مولفه های لیپوپروتئینی در جدار رگ جلوگیری می کند و بدین مشکل احتمالاً خاصیت ضد آترومائی اعمال می کند.

در حالت سلامت نسبت کلسترول تام Total Cholestrol به اچ دی ال HDL Ch lestrol در محدوده 4/3-6/3 باید باشد. در افراد مسن و با سابقه دیابت و یا بیماری های قلبی اگر این نسبت 5 یا بیشتر باشد نشانه وضعیت ناسالم است.

از طرف دیگر چنانچه جمع جبری کلسترو لها به غیر از اچ دی ال منهای کلسترول تام- کمتر از 120 mg/dl باشد- مناسب است. البته در افراد مسن و دارای عارضه قلبی این عدد کمتر از 100 مناسب است.

بصورت خلاصه- در موارد مشکوک به نارسائی قلبی HF و یا نارسائی احتقانی CHF- می توان از آزمایشات زیر استفاده نمود.

که بالا بودن آن تابش از 100 ng/L می تواند ارزش تشخیص داشته باشد و HF را از ACS متمایز نمائید.

2) High Sensitivity CRP

که بالا بودن هم به تشخیص کمک میکند که یک علت التهابی و تراما (Trama) وجود دارد و هم افزایش زیاد آن و ماندگاری سطح بالای آن ارزش پیش آگهی (بد) را نشان می دهد.

3) MPO (myeloperoxidase)

در مراکزی که این آزمایش را انجام می دهند، این نیز شاخصه خوبی است که سیستم Cardiopulmanary در گیر یک Oxidative Stress قرار گرفته است.

 دکتر برات عبودی  

آزمایشگاه بیمارستان شهریار